鉆孔減壓結合人工骨打壓植骨治療早中期股骨頭壞死22例

朱泳 胡柏松 王國平 張沂

鉆孔減壓結合人工骨打壓植骨治療早中期股骨頭壞死22例

朱泳 胡柏松 王國平 張沂

股骨頭壞死是一種嚴重影響患者生活質量的骨傷科疑難雜癥。股骨頭壞死最主要的是早期發現、早期治療，防止病變進展，延長股骨頭的壽命，從而避免（或延遲）行全髖關節成形術。本院在2007年6月至2012年6月采用鉆孔減壓帶脫鈣骨基質（DBM）人工骨打壓植骨聯合中藥治療早中期股骨頭壞死22例，收到滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例患者，男13例，女9例；年齡29～54歲，平均41.75歲。均具有疼痛及輕度活動受限癥狀。其中一側20例，雙側2例。有服激素史7例，大量飲酒史3例，外傷性股骨頸骨折3例，糖尿病2例，無明顯原因7例。發病時間5～21個月，平均11個月。根據改良的Ficat分期標準[1]，Ⅰ期5例，ⅡA期16例，ⅡB期1例。

1.2 方法 患者仰臥位，患側墊高15°，局部麻醉后于大轉子下1cm處向下做2cm長的切口，分離肌肉達骨質。于大轉子下2～2.5cm為進針點，在X線電視監視下順股骨頸中心鉆入1枚導針達股骨頭壞死區域中心，沿導針安放導向器，鉆入外環鋸，外環鋸內置入內環鋸取出骨柱，經骨隧道用不同角度的刮匙透視下清除頭內壞死骨質，待死骨清除徹底后經骨隧道股骨頭內打壓植骨，植骨完畢后縫合切口即可。整個過程均是通過大轉子至股骨頭間骨隧道完成，不影響髖關節周圍的血液循環和髖關節功能。手術后即可在床上活動關節，術后2～3d髖關節疼痛消失，7～10d可下床不負重活動。以后定期復查行X線片及MRI檢查，3～6個月后根據骨修復程度逐步負重行走，恢復正常生活上作。術后，服用中藥（生黃芪15g、炒黨參15g、當歸8g、川芎8g、炒元胡8g、雞血藤12g、杜仲12g、紅花6g、陳皮6g、炒甲片5g、川牛膝12g水煎服，每日1劑，共5～8個月。1.3 結果 本組患者20例術后獲得隨訪，隨訪時間10～31個月。按成人股骨頭缺血性療效百分評價法進行評價[2]，療效優2例，良14例，可4例，優良率為80%。

2 討論

現代醫學認為股骨頭壞死是由于股骨頭內外供血支血流阻斷，股骨頭內壓力增高，骨頭內高壓進一步加重骨缺血，終導致骨細胞缺血壞死。壞死后周圍骨組織通過“爬行替代”對死骨區進行修復，但修復需時較長，修復期骨質松軟，可因負重發生塌陷，逐漸發生股骨頭變形及軟骨破壞，晚期繼發骨關節炎。一般認為，髖部疼痛早期是由于骨內壓增高引起的，晚期則是骨關節炎引起的。針對上述情況，髓芯減壓術是治療早期未塌陷股骨頭壞死最常用的手術方式之一。Mont等[3]總結文獻報道用髓芯減壓術治療的1 206例股骨頭壞死進行分析，發現在塌陷前期治療，71%有好的臨床結果。綜合滿意率是64%。Fairbank等[4]對應用髓芯減壓術治療的128例股骨頭壞死進行了回顧性的分析，塌陷前期進行治療成功率是78%，股骨頭塌陷后進行治療成功率僅為27%。但有文獻認為[5]，單純髓芯減壓不能預防或糾正股骨頭塌陷，反而會加速股骨頭的塌陷。這是由于股骨頭壞死修復過程中隨著血運的重建，破骨和骨吸收的速度往往大于新骨的形成，髓芯減壓術可使本己薄弱的軟骨下骨的機械支撐力進一步減弱。尤其是類固醇激素所致的股骨頭壞死，其骨質疏松明顯，髓芯減壓術導致應力集中，引起股骨頭塌陷。因此我們采用C臂機監視下微創手術對壞死的股骨頭進行減壓，中斷骨內高壓和缺血的惡性循環，清除阻礙股骨頭再血管化的壞死骨，帶DBM的人工骨充填骨腔且對骨腔提供支撐，防止塌陷并能誘導成骨，恢復股骨頭負重功能。

由美國WRIGHT醫療技術集團提供的Osteoset DBM具有骨誘導并為骨生長提供各種生長因子的作用，是具有生物活性的載體，其中DBM含骨形態發生蛋白（BMP）轉移生長因子β（TGF-β）及胰島素生長因子（IGF-1）可以在骨缺損區誘導間質細胞的轉化及促進骨形成。TGF-β是目前研究較深入的骨生成啟動因子。在正常骨形成與修復過程中需要3個基本條件即誘導因子、靶細胞及適宜的環境。在對BMP的生物活性分析中發現，BMP的誘導成骨作用大致可分為4個時期：趨化期、分化期、骨質形成及重塑期。首先是間充質細胞發生化學趨向、聚集、分化形成軟骨和骨，最后形成骨髓。故認為BMP的靶細胞是一類未分化的，在一定刺激下有成骨潛能的間充質細胞。BMP的主要生物學作用就是誘異間充質細胞分化為成骨細胞，進而產生新生骨，修復壞死的股骨頭，在整個治療過程中未發現有排異反應。

本文手術在C臂X線機監視下進行，鉆孔減壓區域直達壞死部位，操作器械專業，有效清除壞死骨組織，減輕了骨內壓，改善了壞死部位的微循環，促進了新骨再生，同時帶DBM的人工骨植入充填死骨清除部位，加強了局部的力學支撐結構，能夠有效的阻止股骨頭的塌陷，且Osteoset DBM又能夠誘導局部骨質的再生和修復。

綜上所述，股骨頭鉆孔減壓合并帶DBM人工骨植骨，即達到了股骨頭內減壓的目的同時又避免了鉆孔后容易造成的繼發塌陷，加快了壞死區域的修復。在緩解疼痛和改善癥狀方面短期效果明顯。

[1] Ficat R P,Alert J．Necrosis of the femoral head[M]Hungerford D S．Ischemia and necrosis of bone．Balt-imore:Williams and Wilkins, 1980:53-62．

[2] 王巖,王繼芳,盧世璧,等．網球支架置入治療成人股骨頭缺血性壞死[J]．中華骨科雜志,2000,5:295-297．

[3] Mont M A,Carbons J J,Fairbank A C．Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip[J]．Clin Orthop,1996,324:169-178．

[4] Fairbank A C,Bhatia D,Jinnah R H,et al．Long-term results of core decompression for ischaemic necrosis of the femoral head [J]．J Bone Joint Surg,1995,77:42-49．

[5] 徐傳毅,何偉,袁浩．股骨頭壞死塌陷的預測研究進展[J]．中國中醫骨傷科雜志,2000,12(8):55-58．

2013-03-05）

（本文編輯：田云鵬）

311400 富陽市中醫骨傷醫院骨科