頸椎體次全切除聯合椎間隙減壓內固定治療多節段頸椎間盤突出癥

吳鵬 曾忠友 裴斐 宋國浩

頸椎體次全切除聯合椎間隙減壓內固定治療多節段頸椎間盤突出癥

吳鵬 曾忠友 裴斐 宋國浩

多節段頸椎間盤突出引起的頸椎病在臨床上日益多見，手術方式的選擇存在一定的爭議。我院2006-04—2010-06共收治多節段頸椎間盤突出癥患者24例，行頸椎體次全切除聯合椎間隙減壓內固定術，療效滿意，現將手術療效及隨訪結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 24例患者中男18例，女6例；年齡36～70歲，平均52歲。術前均診斷為多節段頸椎間盤突出癥，其中病變累及3節段20例，4節段4例；病程6個月～10年，平均4.6年。臨床表現：頸肩部疼痛及上肢放射痛20例，行走不穩、踩棉花感18例，Hoffman征陽性16例，雙下肢肌張力增高、腱反射亢進20例，手握力下降、內在肌萎縮16例，病變節段平面以下不全癱3例。JOA評分（9.10±2.26）分。頸椎X線片表現為頸椎生理曲度變直或反曲、椎間隙狹窄、椎體后緣骨贅形成。MRI均提示2個以上椎間盤退變、突出，局部骨贅形成，相應節段脊髓受壓，呈波浪樣改變，其中C3～618例，C3～74例，C4～72例。所有患者臨床癥狀及體征與影像學檢查結果相吻合，術前均行各類保守治療無效，具有明確手術指征。

1.2 手術方法 采用全身麻醉，術中監護，仰臥位，于頸前右側做橫切口或斜切口，逐層顯露至椎前筋膜，C形臂X線機透視確定病變間隙。選擇壓迫嚴重的節段行椎體次全切除。在擬切除椎體上下兩端相鄰椎體正中置入椎體牽開器螺釘，安放Caspar牽開器，切除病變椎間隙的椎間盤，次全切除兩病變間隙之間的椎體，包括椎體后緣骨贅及后縱韌帶，直至硬脊膜。取相應長度的鈦網植入，去除Caspar牽開器，在病變相對較輕的椎間隙，行椎間盤及后縱韌帶切除，植入合適大小骨塊或cage，安放頸椎帶鎖鋼板，放置皮管引流，逐層縫合切口。術后24h拔出引流管，術后預防性抗感染治療24～48h，術后1周開始下地行走，頸托外固定3個月。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，術前和術后6個月的JOA評分（以表達）比較采用配對t檢驗。

2 結果

本組24例患者均未出現術中及術后并發癥，患者均獲得隨訪，隨訪時間6～30個月，平均16個月。手術效果以術后早期（6個月）神經系統功能恢復為主要指標，JOA評分為（14.39±1.31）分，較術前明顯增加（t=24.230，P＜0.05），術后改善率平均約63.3%｛改善率=[改善分（隨訪得分-術前得分）/損失得分（17-術前得分）]× 100%｝。患者的神經功能得到不同程度的恢復，四肢運動功能恢復最明顯。術后復查MRI見頸椎管減壓徹底，脊髓受壓解除；頸椎X線檢查提示頸椎生理弧度恢復，內固定無松動，植骨融合良好。

3 討論

對于單節段頸椎間盤突出癥采用前路手術已得到了許多臨床研究的驗證，而對于多節段頸椎間盤突出癥的手術方式一直存在較大爭議。多節段頸椎間盤突出主要引起頸脊髓前方的壓迫，手術目的是徹底去除壓迫脊髓前方的病理組織，為頸髓恢復提供寬松的椎管內環境，故采用前路手術減壓可從根本上解決該類型頸椎病的病因。但早期的前路手術采用經前路環鋸法減壓或開槽式減壓及植骨融合術，部分患者術后遠期隨訪效果不太理想[1]。主要原因有：（1）椎間高度易再丟失及頸椎生理曲度難以維持；（2）融合失敗和融合節段假關節形成。而后路手術常常不能夠很好解除脊髓前方的壓迫，對頸椎的穩定性有較大影響，可能出現“關門”現象，許多文獻報道對頸椎的運動范圍有一定的影響，頸部軸性癥狀也較常見。雖然后路側塊鋼板能夠增強穩定性，但椎板減壓后植骨床破壞明顯，影響植骨融合，遠期易出現螺釘松動。

從本組患者的隨訪結果來看，采用頸椎體次全切除聯合椎間隙減壓內固定術治療多節段頸椎間盤突出癥，患者的神經功能多能得到不同程度的恢復，X線檢查提示植骨融合良好，頸椎的生理弧度恢復并維持良好。對于多節段頸椎病患者，由于節段退變程度不同，不同節段脊髓受壓程度不同，根據術前癥狀、體征及MRI檢查，明確主要受壓節段，對這些主要節段行椎體次全切除，對次要節段行椎間盤切除減壓，該手術方式的優點在于：（1）與傳統的連續長節段椎體次全切除減壓相比，對頸椎生理結構的破壞更少；（2）可使脊髓前方得到徹底減壓，同時增加了植骨接觸面，提高融合率[2-4]；（3）縮短了融合節段長度，有利于頸椎生理前凸的恢復，降低了鈦網或植骨塊移位的發生率，中間椎體置入螺釘可減少力臂，降低鈦板螺釘的應力，提高了穩定性和固定強度[5-7]。目前臨床上已較少采用椎間隙減壓植骨內固定術治療多節段頸椎病，其原因主要在于單純椎間隙減壓手術視野較小，對椎管及椎間孔的減壓不徹底，導致臨床療效不佳。

綜上所述,對于多節段頸椎間盤突出癥，頸椎體次全切除聯合椎間隙減壓內固定術，是一種安全有效的手術方式。但對于多節段頸椎間盤突出型頸椎病，伴有頸椎管嚴重狹窄、黃韌帶明顯肥厚的患者，為提高手術的安全性及手術效果，是否先行后路椎管減壓成形術，再行前路減壓內固定手術治療，有待臨床進一步研究。

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2011-12-27）

（本文編輯：沈叔洪）

314000 嘉興，武警浙江省總隊醫院骨二科

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