低丙種球蛋白血癥伴粒細胞缺乏癥1例實驗室診斷分析

賀政新，冉向陽，張智慧，陳 晶

（解放軍白求恩國際和平醫院 檢驗實驗科，河北 石家莊 050082）

1 臨床資料

患者，男，3歲。主因咳嗽、發熱多日入院。既往史：患者為第1胎，第1產，足月順產，母乳喂養，智力、運動發育同正常同齡兒。患兒自半歲（6月）起反復發病，先后多次于我院及河北省兒童醫院住院治療，診斷“扁桃體膿腫、重癥肺炎、麻疹、急性中耳炎、手足口腦炎”等疾病。2009年以“喘息性支氣管炎”入我院治療，查血常規 WBC23.4×109／L，L35%，N28%，M29%，嗜酸細胞4%，晚幼粒細胞2%，中幼粒細胞2%，Hb104 g／L，PLT222×109／L，中性粒細胞絕對值6.55×109／L。2010年復以“氣管炎”入我院治療，查血常規 WBC39.9×109／L，N83%，L14%，M3%，Hb103 g／L，PLT358×109／L，中性粒細胞絕對值33.2×109／L。免疫球蛋白分析IgG0.02 g／L，Ig A0.01 g／L，Ig M 0.03 g／L。此次入院前6天，患兒以不明原因咳嗽、發熱進入當地醫院治療，最高體溫38.6℃，查血常規 WBC4.41×109，N27.8%，L54.0%，中性粒細胞絕對值1.22×109／L，CRP74.879 mg／L。給予頭孢硫脒、炎琥寧抗感染治療，并給予地塞米松、布洛芬控制體溫3天。入我院前1天，停用地塞米松，患兒出現發熱，體溫高達39℃，復查血常規 WBC4.63×109／L，N7.4%，L86.6%，中性粒細胞絕對值0.34×109／L，CRP35.594 mg／L。

入院查體：體溫38℃，脈搏105次／分鐘，呼吸24次／分鐘。體重15.5千克。扁桃體Ⅰ度腫大，聽診呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音，肝脾肋下未觸及。

實 驗 室 檢 查：血 常 規 WBC3.9×109／L，N3.2%，L81.5%，M15.2%，Hb110 g／L，PLT225×109／L，中性粒細胞絕對值0.1×109／L。血沉85 mm／h。血涂片吉姆薩染色后觀察形態，環片一周未見中性粒細胞，淋巴細胞形態正常，偶見異形淋巴細胞。流式細胞分析：FS－SS雙參數直方圖觀察血液有核細胞分群，可見淋巴細胞約89%，其中CD3＋91.0%，CD3＋CD4＋62.6%，CD3＋CD8＋23.1%，CD4／CD8比值 2.71，CD3－CD56＋7.4%，CD3－CD19＋0.2%。血清蛋白電泳結果顯示 Albumin區、Alpha1區、Alpha2區基本正常，Gamma區微弱，提示患者丙種球蛋白水平低下。血清免疫球蛋白分析IgG1.37 g／L，Ig M 0.22 g／L，Ig A0.23 g／L，Ig E134IU／m L。全血超敏 CRP203.97 mg／L。血培養結果提示銅綠假單胞菌感染，藥敏試驗顯示亞胺培南敏感。

影像學檢查：胸部正位X光片可見肺紋理增多，肺野未見有實變，提示支氣管炎。

診斷：①低丙種球蛋白血癥；②粒細胞缺乏癥；③支氣管肺炎；④膿毒血癥。

治療：入院后進行對癥治療，予以亞胺培南西司他汀抗感染，維生素B4、立可君片升白細胞，輸注人丙種球蛋白提高免疫力，霧化甲潑尼龍平喘，提高機體應激能力。

轉歸：住院治療15天后，患者呼吸音清晰，體溫正常，咳嗽消失，血沉14 mm／h，全血超敏C反應蛋白1.02 mg／L，復查血液培養陰性。血常規 WBC6.54×109／L，N32.1%，L54.3%，M11.2%，Hb127 g／L，PLT792×109／L，中性粒細胞絕對值2.1×109／L。考慮臨床癥狀緩解，準予出院，囑其進入上級醫院進一步檢查治療。

2 討論

原發性免疫缺陷病（primary immunodeficiency disease，PID）是由遺傳因素或先天性免疫系統發育不良造成免疫功能障礙引起的疾病。患者表現為免疫細胞發育、分化、增生、調節和代謝異常，并導致機體免疫功能降低或缺陷［1］。X－連鎖無丙種球蛋白血癥（X linked agamma－globulinemia，XLA）即先天性無丙種球蛋白血癥，又稱Bruton綜合征，是PID的一種。此病是最常見的原發性B細胞免疫缺陷病，見于男性嬰幼兒，其特點是血循環中B細胞及各類Ig減少或缺失，臨床表現為從嬰兒期起即發生反復化膿性感染。XLA診斷標準：男性患者CD19＋B細胞＜2%，并符合以下全部標準：生后5年內表現為反復細菌感染；血清IgG、M和A水平低于相應年齡正常值2s以上；缺乏同族血凝素和（或）對疫苗應答反應差；排除其他可導致低丙種球蛋白血癥的原因［2］。最主要的輔助診斷依據為血IgG＜2 g／L及外周血成熟B淋巴細胞缺失或明顯降低（＜1%）。基因診斷為其確診的金標準。本病例具有較為典型的Bruton征特點，患兒外周血中B淋巴細胞缺失（0.2%），血清中丙種球蛋白多次檢測各類Ig水平遠低于正常，患兒自半歲以來反復發生感染性疾病，可能因其體內來自母體的抗體逐漸耗盡，而自身免疫系統不能產生足夠抗體而引發。

中性粒細胞缺乏（agranulocytosis）指中性粒細胞含量嚴重減少，絕對值低于0.5×109／L，其發病機制主要分三類：中性粒細胞生成減少，主要見于原發或者繼發的粒系或者全髓造血功能衰竭；中性粒細胞破壞或者消耗過多，主要見于各種自身免疫病或者嚴重的感染、脾亢等；中性粒細胞分布異常［3］。粒細胞缺乏癥是由于各種病因引起的一組臨床綜合征，病情兇險，如不及時診斷和處理可引起嚴重后果，甚至危及生命。曹一芹等［4］的研究表明，臨床粒細胞缺乏癥病因由高到低依次為藥物性粒缺、感染性粒缺、自身免疫性疾病引發的粒缺和不明原因粒缺。本例患者中性粒細胞絕對值僅為0.1×109／L，可以確定為中性粒細胞缺乏，其血液中培養出銅綠假單胞菌，在入院前有大量使用抗生素與激素的記錄，家屬拒絕骨穿行骨髓象檢查。患兒既往無中性粒細胞缺乏病史，且無自身免疫病征象，在入我院前的臨床治療中可見中性粒細胞進行性下降，中性粒細胞絕對值僅為0.34×109／L，可推斷此次粒缺的發生可能由入院前的感染和（或）臨床藥物引發。

低丙種球蛋白血癥和粒細胞缺乏癥均是臨床少見的免疫缺陷性疾病，其發病率極低，約為（0.5－1）／10萬［5］，據2009年JMF報道，X連鎖低丙種球蛋白血癥的發生率占PID的4.6%［6］，而粒細胞缺乏癥的發生率約為34／100萬［7］，本例患兒兩病并發，實屬罕見。XLA患者約20%表現為極其嚴重的感染，并伴有中性粒細胞減少［2］，是否更容易因感染和臨床藥物引發粒細胞缺乏癥，還有待更多的病例進行探討。此病例也提醒臨床工作者要注意反復發生感染的患兒有無發生免疫缺陷病的可能，進行相關的體液免疫和細胞免疫分析，有條件者還可以進行基因分析確診，及早治療。

［1］Geha RS，Notarangelo LD，Casanova JL，et al.primary immunodeficiency disease：an update from the International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee［J］.J Allergy Clin Immunol，2007，120（4）：776.

［2］陳辛同，王 璽.原發性免疫缺陷病診斷標準［J］.實用兒科臨床雜志，2006，21（9）：573.

［3］吳玉紅，邵宗鴻.中性粒細胞缺乏患者并發感染的研究進展［J］.國外醫學輸血及血液學分冊，2004，27（2）：150.

［4］曹一芹，艾 紅，左江成，等.粒細胞缺乏癥的臨床特點及實驗室檢查［J］.臨床血液學雜志，2010，23（2）：104.

［5］李 然，蘭秀英，連鳳枝，等.X連鎖低丙種球蛋白血癥1例［J］.河北醫藥，2010，32（8）：1020.

［6］Notarangelo LD，Fischer A，Geha RS，et al.Primary immunodeficiencies：2009 update［J］.J Allergy Clin Immunol，2009，124（6）：1161.

［7］肖 毅，劉文勵，鄧金牛，等.非化療藥物致粒細胞缺乏癥的臨床特點及治療分析［J］.內科急危癥雜志，2004，10（4）：200.