橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺癌30例臨床分析

鄭 穎

（吉林省腫瘤醫院 頭頸外一科，吉林 長春 130012）

橋本甲狀腺炎（Hashimoto，s thyroiditis，HT）又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎或自身免疫性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病。在1912年，日本九州大學Hashimoto教授在德國醫學雜志上首先報道了此病，故又被命名為Hashimoto（橋本）甲狀腺炎（HT），為臨床中最常見的甲狀腺炎癥。甲狀腺癌的病因不是十分明確，可能與飲食因素、放射線接觸史，雌激素分泌增加，遺傳因素，或其它由甲狀腺良性疾病如結節性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺腺瘤，尤其是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎演變而來有關。以甲狀腺乳頭狀癌最為常見。橋本式甲狀腺炎可合并甲狀腺癌，可能是甲狀腺癌的癌前病變，近年來已引起廣大學者的高度重視，其二者的關系也已成為目前研究的熱點問題［1］。

1 臨床資料

本組研究的30例患者占同期收治甲狀腺癌的13%；占橋本氏甲狀腺炎病例數的12%。其中男性8例，女性22例。平均年齡為38歲。

臨床表現：30例患者均以甲狀腺腫、疼痛或多發結節來院就診，其中5例患者表現為一側甲狀腺的結節。大多數患者伴有不同程度的頸部疼痛，并有耳后放射痛。4例伴有甲亢癥狀，治愈后行手術治療。30例患者病史均在1年以上，其中入院前感甲狀腺明顯增大的有6例。5例出現頸部淋巴結轉移。無肺轉移、骨轉移等遠處轉移患者。行核素掃描12例，8例表現為“冷結節”，2例為“涼結節”，同時合并“熱結節”2例；本組6例行彩超引導下細針穿刺細胞學檢查，2例發現可疑癌細胞。

臨床診斷：根據彩超、甲狀腺功能測定、細胞學檢查、甲狀腺核素掃描等，診斷16例單純的結節性甲狀腺腫患者、12例橋本氏甲狀腺炎、2例甲狀腺腺瘤，且不除外甲狀腺癌。本組30例患者經彩超引導下細針穿刺細胞學檢查或術中冰凍切片確診后，即行甲狀腺手術治療。

手術方式：19例患者行患側甲狀腺腺葉切除術，11例患者行雙側甲狀腺腺葉切除術；5例患者行患側頸淋巴結清掃術。所有病人術后均按照甲狀腺功能檢查結果，長期口服左旋甲狀腺素片（優甲樂）抑制劑量治療。

術后病理報告：本組30例患者甲狀腺雙葉均有橋本氏甲狀腺炎，一側腺葉內癌變的有21例，雙側甲狀腺腺葉內有癌變的9例。其中乳頭狀癌26例，濾泡狀癌3例，其他癌1例。

隨訪：術后所有病例隨訪2－10年，有2例患者因甲狀腺癌復發再次行殘留腺葉切除手術，再次術后病理為乳頭狀癌。其余無復發，仍在隨訪中。

2 討論

2.1 橋本式甲狀腺炎合并甲狀腺癌的流行病 學首先由Lindsay等［2］在20世紀50年代初提出，其中主要是甲狀腺乳頭狀癌，極少數為濾泡癌、髓樣癌等，但文獻報道近年來橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺癌的發病率呈上升趨勢。Sulimani報道橋本氏甲狀腺炎81例，其中有10例有甲狀腺乳頭狀癌［3］；Labidi等報道78例橋本氏甲狀腺炎中，伴發甲狀腺癌12例，其中乳頭狀癌11例［4］。國外文獻報道［5］：橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的發病率為0.5%－22.3%，國內為12%－15%，其差異較大的主要原因可能是在對橋本氏甲狀腺炎的診斷中，對甲狀腺癌，尤其是微小癌、隱匿癌的漏診，或是將癌組織周圍局部淋巴細胞的反應性增生誤診斷為橋本式甲狀腺炎［6］。

2.2 橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌的發病機制 目前仍不清楚，兩者之間因果關系存在一定爭議。橋本氏甲狀腺炎是甲狀腺癌的癌前病變，很多學者進行了病理學研究，已經證明了這一點。二者同時存在有著共同的因素：（1）免疫因素：橋本氏甲狀腺炎是自身免疫性疾病，患者甲狀腺功能檢測血中特異性抗體甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和微粒體抗體（TMA）升高，甲狀腺癌患者也可為陽性，故橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺癌可能為相關的疾病。（2）放射因素：頭頸部放射可引起橋本氏甲狀腺炎發生，而部分甲狀腺癌患者也曾有頭頸部放療史。（3）致癌基因因素：Bcl－2的過度表達、在生發中心區的p53染色陽性、以及RET的過度表達在橋本式甲狀腺炎患者的甲狀腺組織內的多數淋巴細胞都存在。因此研究學者認為p53、RET、Bcl－2在橋本式甲狀腺炎的癌變過程中起了關鍵作用［7］。還有乳頭狀癌的特異腫瘤基因RET／PTC1和RET／PTC2的m RNA表達也說明橋本式甲狀腺炎與甲狀腺癌的發生有著密切的關系。（3）內分泌因素：橋本氏甲狀腺炎患者的促甲狀腺激素（TSH）水平升高。促甲狀腺激素增高時甲狀腺會出現上皮細胞反應性增生，可能是導致甲狀腺發生癌變的原因。橋本式甲狀腺炎的患者由于甲狀腺組織受自身免疫系統作用而遭到破壞，處于一種甲狀腺功能低下狀態，這樣可刺激TSH分泌增加，從而刺激TSH受體，使甲狀腺過度增生導致甲狀腺癌的發生［8］。（4）免疫系統調控因素：器官特異抑制性T細胞功能障礙在橋本氏甲狀腺炎患者中存在，使得局部免疫監視作用降低，導致甲狀腺癌的發生。故推測橋本式甲狀腺炎和甲狀腺癌為相關性的自身免疫性疾病［9］。

2.3 橋本式甲狀腺炎合并甲狀腺癌的診斷 目前對橋本氏甲狀腺炎的診斷標準尚未統一，1975年Fisher提出5項指標診斷方案：（1）甲狀腺彌漫性腫大，質堅韌，表面不平或有結節；（2）TGAb、TMAb陽性；（3）血TSH升高；（4）甲狀腺掃描有不規則濃聚或稀疏；（5）過氯酸鉀排泌試驗陽性。5項中有2項者可擬診為橋本式甲狀腺炎，具有4項者可確診。一般在臨床中只要具有典型橋本式甲狀腺炎臨床表現（中年女性，甲狀腺輕度腫大，質地韌），血清TGAb、TPOAb陽性即可臨床診斷為該病。對臨床表現不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測定方能診斷。對這些患者如查血清TGAb、TPOAb為顯著陽性，應給予必要的影像學檢查協診，如合并甲狀腺功能減退癥，對診斷十分有利。必要時應以FNAC或冰凍切片組織學檢查確診。針吸細胞學檢查雖對甲狀腺癌的診斷有幫助，也常用于甲狀腺結節的術前判斷，但受穿刺點、部位以及對術者技術要求的影響，常難穿刺到癌灶內，因此陽性率比較低［10］。本組穿刺細胞學檢查6例，診斷為甲狀腺癌1例，2例診斷為可疑癌，準確率為50%（3／6）。

2.4 橋本式甲狀腺炎合并甲狀腺癌的治療 近年多主張較為積極的手術探查處理，主要是由于橋本式甲狀腺炎合并甲狀腺癌的患者日益增多，術前又極難明確診斷。我院發現甲狀腺結節伴炎癥，多建議選擇炎癥好轉之后復查超聲，如結節仍懷疑甲狀腺癌的可能性大，均建議手術治療。術中對可疑的結節切除做冰凍切片可明確診斷。一旦明確診斷，行甲狀腺腺葉全切除術，常規行Ⅵ區淋巴結清掃，如有側頸淋巴結轉移應加作側頸清掃。術后口服優甲樂可有效防止甲狀腺功能減低，多數病人在服藥后經過調整藥量都不會發生甲狀腺功能低下，本組患者在6個月后復查甲狀腺功能，6例仍出現甲狀腺機能減退，和患者未按時服藥有關。因甲狀腺癌而行甲狀腺腺葉切除的病人應終生服用優甲樂，不僅是維持甲狀腺的功能，將促甲狀腺素按照甲狀腺癌術后風險評估的標準降到一定值，可抑制甲狀腺癌的復發。本組資料表明手術及內分泌抑制療法使橋本式甲狀腺炎合并甲狀腺癌術后復發率低。至于遠期效果，本組尚需繼續隨訪。

3 結論

橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺癌的發生機制很復雜而且還未完全研究清楚，二者彼此影響、互相調控。患有橋本氏甲狀腺炎這種自身免疫性疾病的患者發生的甲狀腺癌機率更高。積極的手術治療及術后內分泌抑制療法是十分必要的。

［1］Pasquale M，Rothstein JL，Palazzo JP.Pathologic features of Hashimoto’s associated papillary thyroid carcinomas［J］.Hum Pathol，2001，32（1）：24.

［2］Lindsay S，Dailey ME，Eriedlander J，et al.Chronic throiditis：a clinical and pathologic study of 354 patients［J］.Clin Endocrinal，1952，12（4）：1578.

［3］Sulimani RA.Thyroid cancer coexisting with Hashimoto’s thyroiditis at King Khalid University Hospital，Saudi Arabia［J］.East Afr Med J，1996，73（11）：767.

［4］Int idhar Labidi S，Chaabouni AM，Kraiem T，et al.Thyroid carcinoma and hashimoto’s thyroiditis［J］.Ann Otolaryngol Chir Cervicofac，2006，123（4）：175.

［5］Ott RA，McCall A，Mc Henry C，et al.The incidence of thyroid carcinoma in hashimoto’s thyroiditis［J］.Am Surg，1987，53（8）：442.

［6］王深明，陳國銳，黃雪玲.淋巴細胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌附9例臨床分析［J］.中國實用外科雜志，1996，16（11）：654.

［7］Patil PV，Godhi AS，Sant AN.Fine needle aspiration cytology of papillary carcinoma thyroid with Hashimoto’s thyroiditis－report of two cases［J］.Indian－J－Pathol－Mierobiol，1997，40（2）：165.

［8］王家耀，廖松林，程秀英，等.橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌［J］.中華病理學雜志，1997；26（3）：17.

［9］Wortsman J，Dietrieh J.Hashimoto’s thyroiditis stimulating cancer of the thyroid［J］.Areh Surg ，1981；116（4）：386.

［10］Chetty R，O ’leary JJ，BiddolPh SC ，et al.Immunohistochemical deteetion of p53 and Bel－2 protein in Hashimoto’s thyroiditis and Primary thyroid lymphomas［J］.J Chin Pathol，1995；48：239.