結核病定點醫院的發展與展望

姜世聞 張慧 劉小秋 王黎霞

我國實施結核病防治規劃的過程中，涉及到的結核病定點醫院大體可以分為兩類：一是負責普通肺結核診治的定點醫院，二是負責耐多藥肺結核患者診治的定點醫院。下面僅就結核病定點醫院的發展歷程做一介紹，并對未來發展談談看法。

定點醫院類型及發展

解放初期，我國結核病防治機構(簡稱“結防機構”)主要有如下形式：一是政府全面接管的解放前從事結核病防治的個人診所、肺病診所、肺病醫院及療養院；二是仿照前蘇聯模式在部分地區成立的結核病防治所、療養院或結核病醫院。1978年8月9日，前衛生部向國務院遞交了《關于結核病防治工作會議的報告》，指出縣以下與整個醫療衛生網并用；縣一級、人口較多、發病嚴重的，可以建立結核病防治所，或與縣衛生防疫站或縣醫院合署辦公，大部分縣可以在縣衛生防疫站或縣醫院設結核病防治組(科)。實際上，這是最早提出結核病定點醫院的概念，即在綜合醫院設立結核科[1]。

一、負責普通肺結核診治的定點醫院

1998年前，上海市以結核病防治所為主體機構開展結核病防治工作，使上海市結核病疫情得到有效控制,為全國疫情最低的地區之一。但是,由于“醫療、醫保、醫藥”體制改革造成患者難以歸口統一管理的問題越來越突出；疫情的下降使得專業結防機構的工作量明顯不足,面臨嚴重生存危機；外來流動人口數量明顯增加,原有結防機構難以覆蓋和進行追蹤管理。因此,原有結核病防治模式與機構設置已不能有效地實施現代結核病控制策略。上海市于1998年按照預防歸口、網絡統一、機構整合、綜合管理的原則,在全國率先成立疾病預防控制中心,同時對結核病防治機構進行了改革,建立了三級結核病預防控制網絡和“三位一體”新的防治模式和運作機制。各級、各類醫療預防保健機構承擔肺結核患者發現工作,對可疑癥狀者落實X線檢查和痰結核分枝桿菌檢查，對發現的疑似或確診肺結核患者轉診至結核病定點醫院。結核病定點醫院收治的肺結核患者實施規范化診斷、治療，并取得了成功的經驗[2]。

2004年江蘇省衛生廳牽頭將一批傳染病院、?？漆t院(胸科醫院、肺科醫院、結核病防治院)，以及縣級以上綜合醫院的傳染科指定為結核病定點診療機構[3]。2005年浙江省衛生廳下發了《縣級及以上醫療機構承擔公共衛生計劃任務》(浙衛發[2005]121號)的文件，推動了浙江省利用定點醫院開展肺結核診治工作[4]。2007年6月起“全球基金第四輪結核病項目”在西部省(自治區)進行了結核病定點醫院模式的試點工作，取得了成功的經驗。

2009年起“全球基金第八輪結核病項目”在全國16個省79個縣(區)進行了結核病定點醫院模式的擴展工作，實施效果非常顯著。2012年底，全國有716個縣(區)在綜合醫院設立結核病定點醫院，占全國2659個縣(區)級結核病防治機構的26.9%。

二、負責耐多藥肺結核診治的定點醫院

2005年7月起“全球基金第五輪結核病項目”在部分省(自治區)進行了耐多藥肺結核定點醫院模式的試點工作。首先在湖北省武漢市和廣東省深圳市的地(市)級耐多藥定點醫療機構進行試點工作，以后在部分省的地(市)級進行擴展。目前，國家確定的定點醫院主要職責為：耐多藥肺結核可疑者的耐藥檢測；耐多藥肺結核患者的住院治療管理；耐多藥肺結核患者出院后隨訪復查；耐多藥肺結核患者登記報告相關報表的填寫；配合地(市)級疾病預防控制中心(結核病防治所)做好耐多藥肺結核防治的各項其他工作[5]。在此經驗的基礎上，2008年中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心在實施“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治科技重大專項課題、耐多藥肺結核流行規律和治療管理策略研究”等項目中，在天津市、黑龍江省、浙江省、重慶市和河南省的地(市)級耐多藥定點醫院進行了耐多藥肺結核試點工作，取得了初步成效[6]；2009年原衛生部與比爾及梅琳達·蓋茨基金會合作，進行了“醫防合作開展耐多藥診治項目”的試點，即在江蘇省、湖南省、內蒙古自治區和重慶市的地(市)級耐多藥定點醫院進行耐多藥肺結核試點工作，取得了初步成效。到2012年底，全國有84個地(市)建立了耐多藥肺結核定點醫院，積極開展本地區的耐多藥肺結核診治工作。

通過上述實踐，為我國構建定點醫療機構、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構間分工明確、協調配合的結核病防治服務體系提供了經驗。這些經驗包括確立了醫療機構承擔結核病防治的公共衛生職能，調動了定點醫療機構參與結核病防治工作的積極性；探索了市場化的購買服務機制，為下一步建立中央財政、地方財政和醫療保險(簡稱“醫?！?相結合的籌資模式積累了寶貴的經驗；結防機構和定點醫院建立了良好的溝通協調機制，提高了管理水平；同時也提供了結核病診療職能由疾病預防控制機構轉型到定點醫院程序方面的經驗。

主要問題分析

一、工作經費的可持續發展

目前，實施耐多藥診治的定點醫院和部分負責規劃診治的定點醫院部分工作經費來源于“項目”的支持。如果項目結束，即面臨支持經費的困難。沒有項目縣(區)的負責規劃診治的定點醫院不能實施國家的免費政策，工作所需經費是靠創收解決。因此，如何建立長效機制解決經費投入問題已迫在眉睫，可持續發展已面臨挑戰[7]。

二、能力建設面臨著挑戰

新建立的定點醫院模式，部分地區在人員配備、房屋配置和設備、裝備等方面還存在問題。人才隊伍不穩定，素質參差不齊；硬件條件及感染控制條件較差；工作人員待遇偏低。全球基金定點醫院項目總結問卷調查結果顯示，46.2%的醫護人員兼職，仍有5.1%人員不具備臨床執業醫師資格；醫務人員對定點醫院結核門診設施的滿意度為62.4%，感染控制條件滿意度為61.3%；對結核科室設備滿意度為59.2%。

三、定點醫院補償有待解決

實施定點醫院模式后，由于醫院全額收費，國家的免費政策不能實施，加重了患者的負擔。據全球基金項目評估結果，僅有41%的縣(區)將結核病門診診療費用納入醫療保障體系，而其報銷比率僅為50%左右，報銷額度僅為400元左右，沒有特殊政策，增加了患者的經濟負擔，提示定點醫院補償問題有待進一步加以解決[8-10]。

發展思路

一、設立結核病定點醫院的原則

《全國結核病防治規劃(2011—2015年)》提出：原則上每個縣(市)應確定至少1家定點醫療機構負責診斷治療一般結核病患者；省級、地(市)級衛生部門根據本地區域衛生規劃和結核病防治工作需要，確定定點醫療機構診斷治療耐多藥肺結核及疑難、重癥結核病患者[11]。據此，當地衛生行政部門應當對本地區負責結核病診治的機構進行評估，根據評估結果制定本地區設立定點醫院工作規劃。擴展定點醫院計劃要因地制宜，穩步推進，不搞一刀切。首先要對無醫療許可證和無職業醫師的縣(區)盡快設立定點醫院。其次，要根據本地的實際，分析目前機構類型的優勢和劣勢，如果存在的劣勢較多則應該盡快設立定點醫院。評價標準就是給結核病患者提供診斷和治療的環境和服務水平。如果確定設立定點醫院，要保證確定的醫院要有意愿承擔具有公共衛生特點的結核病防治工作，要有足夠的醫務人員承擔相關工作任務，要有必需的儀器、設備開展肺結核患者發現和治療管理工作[12]。

二、設立定點醫院的程序

衛生行政部門確定設立結核病定點醫院后，要保證結核病定點醫院有足夠符合感染控制條件的門診和病房，要有開展公共衛生活動必須的設備和具有較高水平的醫護人員。衛生行政部門應下發文件，明確各機構職責和分工，向公眾發出通告。在過渡期，由縣CDC相關人員和縣醫院結核病診治相關人員一起共同完成此階段的交接工作。疾病預防控制機構(簡稱“疾控機構”)和定點醫院確定交接方法。采用結核病防治操作演練的方式進行培訓；衛生行政部門制定驗收標準，由衛生行政部門和疾控機構共同組成驗收小組，對定點醫院進行驗收。未通過驗收，須在驗收報告中詳細敘述原因及整改意見，以便達到標準[13]。

三、定點醫院的保障措施

1．經費保障：當地政府要加大對結核病定點醫療機構建設的投入，完善補償機制，對定點醫療機構承擔的結核病防治任務進行合理補償，應將定點醫院的結核病防治工作納入財政預算，確保專項經費足額到位；包括為定點醫院承擔結核病防治工作的相關人員提供經費補助。縣(區)衛生行政部門為定點醫院提供由于實施國家免費診斷治療政策導致的檢查費及藥品費損失的差價；縣(區)衛生行政部門按照國家結核病防治經費的測算標準，結合當地實際測定年度定點醫院所需的防治經費，爭取當地政府的配套經費，將結核病防治經費按活動領域撥付給定點醫院。

2．醫保和關懷政策保障：我國醫藥衛生體制改革為應對當前結核病防治面臨的挑戰提供了前所未有的機遇和有力的條件。為減少結核病患者經濟負擔，提高結核病定點醫院承擔公共衛生服務的積極性，應增加對肺結核患者的醫療保險報銷額度，直接醫療費的報銷比例至少要達到80%，努力爭取達到100%。應當為貧困肺結核患者、耐多藥肺結核和流動人口結核病患者發放非醫療費用補貼(如交通費和營養補助等)。以上措施可以協助結核病定點醫院幫助患者完成治療，消除傳染源并減少對大眾的威脅，降低并控制耐藥肺結核的疫情。

3．組織制度保障：成立本地醫療機構與疾控機構合作工作領導小組，建立小組例會制度，解決醫療機構與結防機構合作過程中存在的問題；在CDC、醫院和社區衛生服務機構間建立一個體系，確保結核病患者得到有效的報告、轉診、追蹤和監控。建立、完善定點醫院實施結核病防治工作制度；建立院內結核病患者發現、登記、報告，以及院內轉診工作流程和機制，規范肺結核患者(門診、住院)的報告、轉診、管理工作；建立非定點醫院的報告轉診工作機制，規范其他綜合醫療機構報告轉診工作；建立疾控機構的追蹤工作流程，規范縣、鄉、村疑似肺結核患者的追蹤工作；建立確診肺結核患者的管理工作機制，規范患者用藥、治療管理工作。CDC是負責結核病防治工作的技術機構，必須賦予其協調和監督醫院及社區衛生機構提供的結核病防治服務的權力。

為加強結核病定點醫院建設，中國防癆協會第十屆理事會結核病控制工作委員會為《中國防癆雜志》組織了本期重點號文章，內容涵蓋了我國結核病防治規劃技術問題與建議，全球基金結核病定點醫院項目效果評價，耐多藥肺結核防治，流動人口結核病防治等方面為主題內容的論著和專家論壇，內容豐富、立題新穎，并具有很強的學術性、科學性和實用性[14-18]。旨在為加強結核病防治服務體系建設和能力水平等的提高，給政府與業界工作者提供參考。

參 考 文 獻

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[5] 王宇.耐多藥肺結核防治管理工作方案.北京：軍事醫學科學出版社,2012：2.

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[11] 中華人民共和國國務院辦公廳．國務院辦公廳關于印發全國結核病防治規劃(2011—2015年)的通知[EB/OL].[2011-12-06]．http：//www.gov.cn/zwgk/2011-12/06/content＿2012869．htm．

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