腸結核診斷及其外科手術方法探討 (附23例腸結核外科診治分析)

李鵬飛 陳巖 所劍

腸結核是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，單純腸結核患者比較少見，常由肺結核引起，且常并發結核性腹膜炎、腸系膜淋巴結結核等病變。由于結核分枝桿菌及其感染灶的特殊性，腸結核獲取病理診斷較為困難，診斷需結合病史、內鏡檢查、實驗室檢查、影像學檢查等資料進行綜合分析。腸結核臨床治療以抗結核藥物治療為主，但少數腸結核患者在伴有腸梗阻、腹部包塊時需采取手術治療，我科2008年1月至2010年12月共手術治療腸結核患者23例，筆者對其診治情況進行總結分析，茲報道如下。

臨床資料

一、一般資料

2008年1月至2010年12月吉林大學第一醫院胃結直腸肛門外科共收治手術治療23例腸結核患者，其中男15例，女8例，年齡15～82歲，平均(48.7±19.2)歲。8例患者有結核病史，但已治愈。

伴有發熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀15例(65.2%)；有腹部包塊8 例(34.8%)；腸梗阻16例(69.6%)；腹膜炎3例(13.0%)；合并肺結核7 例(30.4%)，腎結核1例(4.3%)。輔助檢查：14 例血紅細胞沉降率檢查(因避免過度檢查，或是需急診、手術時間緊迫，檢查針對患者病史確定，針對可疑腸結核患者采取相應檢查，部分患者未考慮腸結核未行相關檢查)10例增快；貧血16例，多為輕～中度貧血；16例進行PPD實驗，8例陽性；14例進行結核分枝桿菌抗體實驗，7例陽性；21例行X線胸片檢查，2例行肺部CT檢查，其中合并肺結核7例(陳舊性)。23例均行全腹部CT檢查，18例(78.3%)發現病變位置，10例因腹部包塊、腸壁明顯改變行結腸二期增強CT檢查，7例回報腸壁增厚，不均勻強化，伴周圍多發淋巴結增大，結腸癌可能性大；16例行腸鏡檢查中12例腸腔明顯變化，出現不同程度狹窄，其中4例腸鏡病理證實為腸結核，其余患者多回報為黏膜慢性炎癥。

二、診斷情況

術前確診腸結核4例；結腸有腫物、不排除惡性腫瘤6例，完全腸梗阻伴腹膜炎3例，腸道穿孔2例，消化道出血1例，腸內瘺1例，腹腔膿腫1例，不明原因腸梗阻5例。未確診的19例患者中，有12例結合病史、輔助檢查疑診腸結核，7例因未獲得病理診斷，未能確診。

三、手術原因及手術方式

4例腸結核確診患者因腸腔重度狹窄或結腸占位較大行病變腸段切除術；6例結腸有腫物、不排除結腸癌患者行腹腔鏡探查手術，其中4例行右半結腸切除術，另外2例腹腔見廣泛粟粒樣結節，行術中快速病理檢查，病理診斷為腸結核，行右半結腸切除術；3例完全腸梗阻伴腹膜炎、2例腸道穿孔、1例腸道出血患者行急診手術；1例腹腔膿腫患者行膿腫清除加引流術；1例腸內瘺患者行腸瘺切除術；5例原因不明腸梗阻患者，其中2例行粘連松解術及腫大淋巴結活檢術，2例行狹窄腸斷切除術，1例行腫大淋巴結清除術。

四、治療方式

抗結核藥物治療作為腸結核主要治療手段，確診患者若無明顯手術適應證，均應先行抗結核藥物治療，手術患者可避免手術引起的結核擴散。本組4例確診患者抗結核藥物治療過程中出現腸梗阻癥狀或腹部腫物無明顯變化，由內科轉入我科行手術治療，其余患者因不能確診且存在手術指征，術前均未行抗結核藥物治療。術后所有患者均接受抗結核藥物治療，所選用的藥物為：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，治療方案：2～4HREZ/8～10HR，總療程 12 個月以上。用藥劑量和方法：異煙肼0.3 g/d，利福平0.6 g/d，吡嗪酰胺1.5 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d；均頓服。治療過程中定期檢測肝、腎功能及血常規等。

五、隨訪

停藥時復查腸鏡和腹部CT，停藥后隨訪1年，術后治療過程中失去聯系或停藥后未進行常規復查為失訪。隨訪時將臨床癥狀消失、腸鏡及腹部CT顯示病灶消失患者確定為治愈患者；臨床癥狀好轉、病灶消失為好轉患者；癥狀好轉或消失、結核病灶(非陳舊性)存在者為無效。不良反應包括粘連性不全腸梗阻癥狀、排便習慣改變、腹部隱痛等。

結 果

1．治療結果：23例術后病理均證實為腸結核。1例完全腸梗阻伴腹膜炎患者右半結腸切除術后出現腸瘺，保守治療2個月后瘺口自然閉合，2例年齡較大、病程較長患者出現3 d以上高熱，強力抗感染治療后腹部炎癥得到控制，1例腸梗阻伴腹膜炎患者行腸切除吻合術后腸道功能恢復差，經理療、營養支持治療，術后第10天恢復排氣、排便，其余19例均于術后8 d左右順利出院。

2．隨訪情況：23例中3例失訪，停藥后隨訪1年，治愈13例，好轉7例，其中3例出現粘連性不全腸梗阻癥狀(3/7)，2例排便習慣改變(2/7)，2例有間斷腹部隱痛(2/7)。

討 論

一、 腸結核診斷

腸結核缺乏臨床特異性，內鏡下觀察病灶可以表現為炎性狹窄、增生肥厚、息肉樣病變、節段性潰瘍、類似結腸炎病變[1]，容易出現誤診，本研究術前確診率較低，只有17.4%(4/23)。腸結核的臨床診斷需符合以下標準的一種：(1)腸壁或腸系膜淋巴結找到干酪樣壞死性肉芽腫；(2)病變組織病理檢查找到結核分枝桿菌；(3)病變處取材培養結核分枝桿菌陽性；(4)病變處取材動物接種有結核樣改變。在實際臨床工作中，早期不易通過常規檢查而獲得上述陽性結果。本組23例術前只有4例通過腸鏡病理確切診斷，12例高度懷疑腸結核，無法獲得確切病理診斷或病原學診斷，未能確診。

目前內鏡在消化道檢查中應用較為普遍，不僅可直視病灶改變，且可獲取標本行病理檢查及活檢，因消化道腫瘤通常病理診斷準確，當內鏡病理回報為慢性炎癥性病變及類似陰性結果時，應該充分考慮到腸結核的可能性，通過病史(腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、腹部包塊、腸梗阻、肺結核及肺外結核及發熱、消瘦、乏力、盜汗等結核中毒癥狀)、實驗室檢查(血紅細胞沉降率、C反應蛋白、貧血、γ干擾素釋放試驗、PPD檢測)、影像學檢查(X線胸片、肺部及腹部CT檢查)等資料綜合分析。疑診患者可反復多次行內鏡檢查，再次行內鏡檢查時，應注意多點取材和同一部位多次深鑿法活檢可提高活檢陽性率，同時行抗酸染色、活組織培養、活組織PCR檢測病原菌，從而提高確診率，Jin等[2]研究發現，PCR檢測病原菌診斷腸結核敏感度達到75%，特異度達到95%。近些年，結核抗體血清免疫結果聯合檢測方法在臨床應用越來越多，閆國蕊等[3]研究，結核抗體血清免疫結果聯合檢測方法特異度在93.0%～97.7%，陽性率高達94.1%，對結核病的診斷有一定的參考價值。

高度懷疑腸結核又不能確診的患者可予以試驗性抗結核治療2～6周，觀察臨床癥狀有無好轉，可以幫助診斷。手術探查也可作為一種有效診斷方式，目前腹腔鏡微創技術已廣泛應用，本組6例有結腸腫物、不排除結腸癌患者均行腹腔鏡探查手術，其中2例伴有腹腔廣泛粟粒樣結節，與結腸癌伴腹腔廣泛轉移不易鑒別，術中做快速病理回報送檢標本見干酪樣壞死灶及結核性肉芽腫，從而確立診斷。超聲引導下穿刺作為一種簡單操作，可取到較多組織進行組織病理學及病原學檢查，提高診斷率。

二、腸結核外科治療及體會

1.手術指征：腸結核大多數能經抗結核治療治愈，但若伴有以下手術指征時應積極行探查手術：(1)發生穿孔合并急性腹膜炎；(2)慢性穿孔造成局限性膿腫或腸瘺；(3)增生病變形成腸狹窄和急慢性、部分或完全性腸梗阻；(4)經內科治療難以控制的大出血；(5)雖經長時間抗結核治療，結核癥狀不改善，有持續腹瀉、腹痛、腹脹等；(6)腹部包塊不能與惡性腫瘤鑒別[4]。當出現外科急癥時需要及時行手術治療。對一些非外科急癥患者，如腸瘺管形成致患者出現營養吸收障礙、腸道結核病灶較大、內科治療時間較長的患者也應積極采取手術治療，可縮短疾病治療過程，減輕患者痛苦及經濟負擔。

2.術前準備：腸結核作為一種消耗性疾病，患者大多伴有不同程度營養吸收障礙，營養支持對腸結核患者的治療及預后起著重要作用，尤其針對伴有腸梗阻的患者，早期全胃腸外營養支持治療對減輕腸道水腫、促進愈合、預防腸瘺等術后并發癥有積極作用。對于非急診手術患者，術前應口服藥物抗結核治療2～6周，無法或不宜進食患者予以靜脈給藥，可減少圍手術期結核擴散風險。充分的術前準備，可減少術后并發癥的發生。例如對一些結腸狹窄梗阻需急診手術的患者，在內鏡下經肛門留置腸梗阻導管，經導管減壓、灌腸，可減輕腸道擴張，消除腸壁水腫，變急診手術為擇期手術，為營養支持、抗結核治療及糾正一般狀態爭取時間，可降低手術風險，甚至因腸道狀況好轉，直接一期腸道吻合，避免造瘺手術給患者帶來的二次傷害。

3.術式選擇：腸結核病變范圍廣泛，小腸、結腸為常見病變位置，胃、直腸、肛周結核也偶有報道，因此手術方式也具有多樣性，手術方式的選擇應根據術中情況靈活確定。

4.治療體會：腸梗阻是腸結核的常見并發癥，也是腸結核采取手術治療的最常見原因，本研究中15例伴有不同程度腸梗阻。不完全腸梗阻首選非手術治療。Misra等[5]報道伴腸腔狹窄的10例腸結核患者中，經過1～3個月抗結核治療后，4例癥狀完全消失，6例腸腔明顯擴張。對經保守治療癥狀反復、增生型病變病灶較大、內科治療療程較長及完全腸梗阻患者應積極手術治療，根據術中情況行狹窄腸管切除術、腸粘連松解術、短路手術、腸造瘺術、結核病灶清除術等。腸梗阻最常發生部位為回盲部，與腸結核好發部位一致，通常采取右半結腸切除術。腸梗阻多發生于回盲部、升結腸，梗阻周圍腸管通常有不同程度水腫，可擴大切除范圍，行右半結腸切除術。粘連性腸梗阻手術時應避免過多分離粘連，分離梗阻腸段粘連即可，過多分離會導致術后更廣泛粘連。如梗阻腸段周圍炎性浸潤明顯、粘連固定不宜剝離，可行短路手術。

腸道穿孔是另一常需手術處理的腸結核并發癥。急性穿孔多伴有腹膜炎，常需要緊急手術處理。結核穿孔即使穿孔較小、炎癥較輕，為預防腸瘺，不建議行穿孔修補術，盡可能切除病變腸段。炎癥輕者可不行腹腔引流及沖洗，腹腔炎癥重者，術后腸瘺發生率高，術中即做好預防腸瘺準備，腹腔放置引流管充分引流。回結腸穿孔形成彌漫性腹膜炎、腹腔炎癥較重患者可行病灶切除術加近端腸管造瘺術，待3～6個月后再行二期腸道重建手術。慢性腸穿孔常因行成局限性膿腫或腸瘺而需要外科干預，局限性膿腫應行膿腫引流術，超聲引導下穿刺作為一種治療手段的同時，還可以通過穿刺活檢提高診斷準確率，是一種操作簡單、經濟實惠、有效的方法[6]。腸內瘺患者出現腹瀉及營養吸收障礙時需采取手術治療，術前行動態造影等檢查確定瘺管位置，術中根據情況清除瘺管，切除病變腸段。腸外瘺需要根據病變部位按一般腸外瘺的治療原則處理。腸結核引起難以控制消化道出血臨床患者較少，術前應行放射性核素檢查確定出血位置，避免盲目探查。

腸結核常伴隨結核性腹膜炎存在，術中發現一些較大干酪樣壞死淋巴結、病灶、膿腫或局限性包裹積液需一并處理，因一般抗結核藥物常難以進入較大淋巴結或膿腫、干酪樣壞死病灶。滲出性結核性腹膜炎有時會在腹膜、腸管形成廣泛粟粒樣結節，不需手術摘除，術后通過抗結核治療多能治愈，本研究中2例回盲部結核病灶合并腹腔內廣泛粟粒狀結核病灶患者，術后經藥物治療痊愈。

5.術后治療：腸瘺是腸結核術后嚴重而常見并發癥，目前術后吻合口瘺患者基本不需手術治療，有效沖洗、引流、普通抗感染和抗結核化療同時進行、維持內環境平衡和營養支持治療是腸結核術后腸瘺治療的關鍵。即使腸結核行病變腸管切除術，仍有腹腔及腸系膜淋巴結結核病灶殘留可能性，術后仍需按照早期、規律、全程、適量、聯合原則進行抗結核治療。

參 考 文 獻

[1] Michalopoulos A, Papadopoulos VN, Panidis S, et al. Cecal obstruction due to primary intestinal tuberculosis: a case series. J Med Case Rep, 2011, 5:128.

[2] Jin XJ, Kim JM, Kim HK, et al. Histopathology and TB-PCR kit analysis in differentiating the diagnosis of intestinal tuberculosis and Crohn’s disease. World J Gastroenterol, 2010, 16(20):2496-2503.

[3] 閆國蕊，王勇鳴，楊萍，等. 結核抗體聯合檢測對結核病診斷價值分析.中國防癆雜志，2013,35(4):286-287.

[4] 王吉甫.胃腸外科學. 北京：人民衛生出版社，2000：577.

[5] Misra SP, Misra V, Dwivedi M, et al. Colonic tuberculosis: clinical features, endoscopic appearance and management.J Gastroenterol Hepatol,1999,14(7):723-729.

[6] 張素仙，劉惠謹，胡萬芹，等. 輸卵管結核超聲誤診為惡性腫瘤11例分析.中國防癆雜志，2013,35(2):149-150.