耐藥結核病與肺部感染性疾病診療進展專題研討會紀要

譚守勇 吳碧彤

金秋八月，在素有“鮀城”美稱的廣東省汕頭市成功舉辦了為期3日的“耐藥結核病與肺部感染性疾病診療進展專題研討會”。此次會議由《中國防癆雜志》、《結核病與肺部健康雜志》編委會和汕頭市第三人民醫院主辦，邀請了12位來自北京、上海、廣州和汕頭等地的呼吸科、結核科、檢驗科、放射科和骨科等多學科的專家蒞臨授課；來自全國18個省(直轄市、自治區)的代表與列席代表超過200名，均是相關專業的臨床醫師。本次會議涉及耐藥結核病的實驗室、影像學診斷新進展，以及肺部真菌感染及重癥肺炎的診治新進展、COPD的診治新認識、吡嗪酰胺耐藥對初治肺結核療效影響和骨關節結核耐藥性分析等熱點問題進行詳細的闡述并開展了熱烈的討論，從臨床到分子生物學、從內科治療到外科治療，內容新穎而豐富。

耐多藥結核病診治方面

結核病的高耐藥率和耐多藥結核分枝桿菌菌株的不斷擴散，已成為全球結核病控制中的一個值得關注的問題。本次會議多位專家就耐藥結核病的臨床診治及實驗室檢查方面分別作了詳細的剖析。

一、臨床如何看待藥敏結果

同濟大學附屬上海市肺科醫院肖和平教授做了題為《結核分枝桿菌藥敏性分析臨床體驗》的講座。從近年來耐藥結核病的流行特點可知，中國是全球“耐多藥結核病”最嚴重的國家，最新的國內外藥敏檢測技術有基因型法，GeneXpert Mtb/RIF結核分枝桿菌及耐藥性快速分子診斷系統，這些檢測方法具有快速、特異度高的特點，同時還可以檢測是否對INH及RFP耐藥。其中，GeneXpert Mtb/RIF檢測方法于2011年被WHO列為新型結核病快速、可靠的診斷方法之一，但目前的檢測方法并不能區分原發耐藥還是繼發耐藥。肖教授同時指出完善的藥物敏感度分析是指導耐藥肺結核治療方案的重要依據。但是，當臨床治療效果評價與實驗室藥敏結果評價不一致時，臨床醫生應根據臨床效果來制定治療方案。

上海市肺科醫院唐神結教授詳細地闡述了《耐多藥結核病診治方面的新進展》。唐教授向代表們展示了自己醫院的調查結果：30%的MDR菌株是XDR菌株，可見，XDR在中國仍然疫情嚴重。并對比了2012年與2011年結核病臨床診治新進展年度報告，提出了目前Xpert Mtb/RIF檢測法、GenoType MTBDR、基因芯片法、焦磷酸測序法等是近年來耐多藥結核病分子生物學診斷的新方法，并均為敏感度和特異度高的快速檢測方法；而國外文獻也顯示了貝達喹啉、TMC207、Delamanid、PA-824、SQ109、LL-3858等是治療MDR-TB的新藥。唐教授還提出了免疫治療、介入治療、外科治療、營養支持、糖皮質激素及納米技術等可能是治療耐藥結核病新的有效方法。

眾所周知，吡嗪酰胺是治療結核病的一線藥物，而目前國內外文獻對于吡嗪酰胺耐藥的臨床研究報道尚少。來自廣州市胸科醫院的譚守勇教授從吡嗪酰胺在抗結核治療中的作用、吡嗪酰胺耐藥性現狀及吡嗪酰胺對初治肺結核療效影響等方面，詳細分析了近年來國內外關于此研究的結果。同時對廣州市胸科醫院近2年來收治的初治菌陽肺結核患者進行吡嗪酰胺耐藥試驗，發現初治菌陽肺結核患者吡嗪酰胺耐藥率為20.0%；并通過隨機分組試驗，結果顯示吡嗪酰胺耐藥組和敏感組患者都選擇吡嗪酰胺治療的2個月末痰菌陰轉率、病灶吸收率及空洞縮小率均較吡嗪酰胺敏感組沒有選擇吡嗪酰胺治療組的患者好。可見，必須合理看待吡嗪酰胺藥敏試驗結果與臨床療效評價的關系。

在骨關節耐藥結核治療方面，來自首都醫科大學附屬北京胸科醫院的秦世炳教授向大家展示了臨床手術中發現的多位耐藥骨結核患者的診斷與治療過程及經驗，從這部分患者的內科藥物及手術治療效果評價得出，早期發現、早期診斷、早期規范的抗結核治療是防止耐藥發生及治愈結核的關鍵；同時，在督導治療下實施選擇經濟可行的手術方案可完全治愈耐藥骨結核。

二、實驗室檢查方面

上海市肺科醫院結核重點實驗室胡忠義教授從實驗室診斷方面給學員們詳細敘述了目前耐藥結核分枝桿菌的最新檢測方法，并與痰培養結果相比較，從而判定各種檢測方法的敏感度和特異度高低。胡教授向大家一一列舉了各項耐多藥的表型及分子藥敏檢測新技術的優缺點，其中，培養基的質量、儀器試劑的價格昂貴及與NTM的鑒別將是這些新技術共同的缺點。此外，來自中國疾病預防控制中心國家結核病參比實驗室的趙雁林教授向代表們展示了當今結核病實驗室診斷技術在我國各省(市、自治區)的實施情況及效果評價，根據各地具體情況，逐步推廣和應用新診斷技術，以期使得結核病、特別是耐藥結核病可疑者得到快速、可靠的實驗室診斷，從而減少診斷延誤；同時提出了耐藥結核分枝桿菌的導航檢測技術將是此領域的最新研究方向。

潛伏結核感染診治方面

在結核病低發國家將潛伏結核感染(LTBI)的治療視為消滅結核病的基石。LTBI是指缺乏結核病的臨床表現而持續的分枝桿菌特異性T細胞應答的一種狀態。復旦大學附屬華山醫院感染科張文宏教授以活躍會場學術氣氛的話語給學員們講述了結核分枝桿菌感染T細胞檢測(T-SPOT.TB檢測)較TST對于中國LTBI的診斷更具有統計學意義；同時指出對于具有LTBI高危因素的人群，如矽肺、器官移植術后、慢性腎功能不全和糖尿病等患者須進行T-SPOT檢測和TST，從而監測結核病活動情況。既往研究結果表明，LTBI采用異煙肼與利福平治療的干預效果尚好，但考慮到藥物不良反應，INH和Rft是美國CDC預防性治療LTBI的新推薦方案。

結核性胸膜炎診治方面

結核性胸腔積液是肺外結核的最常見形式之一，而對于缺乏病原學診斷依據的結核性胸膜炎的診斷目前仍是臨床醫生難以把握的診斷難點。廣州中山大學附屬第一醫院呼吸科謝燦茂教授和大家分享了《結核性胸腔積液的診治進展》。謝教授從結核病的流行現狀、結核性胸腔積液的概述及診治展開深入的探討，指出胸腔積液的腺苷脫氨酶(ADA)、干擾素-γ(IFN-γ)、TB特異性序列PCR檢測等指標在結核性胸腔積液中的特異度和敏感度都達到80%以上，其中，ADA≥40 U/L且IFN-γ≥75 pg/ml診斷結核性胸腔積液特異度達100%。治療上應注意糖皮質激素的適應范圍，對于免疫功能健全、單側、非復雜性結核性胸腔積液，Category Ⅲ DOTS方案治療6個月有效。

肺結核影像學檢查方面

在缺乏痰菌陽性的金標準情況下，影像學檢查在診斷與鑒別診斷肺結核方面具有重要價值。來自首都醫科大學附屬北京胸科醫院放射科周新華教授結合病理學診斷結果，以患者的X線胸片及CT影像學檢查生動地向大家展示了《結核病特殊影像學改變》，結核病病變往往以慢性增生性炎癥為主，也可以以多種形態共存的影像學表現視為繼發性肺結核的最常見表現。片狀陰影、結節陰影、空洞、不規則團塊樣陰影、支氣管播散性病灶均屬于典型的肺結核活動性表現。而表現為大葉性、多葉多段性或雪花狀分布的片狀或斑片狀陰影、多發結節樣陰影、均勻強化的肺內腫塊影均為肺結核的不典型影像學表現形式。使臨床醫師對于此類患者的影像學不典型改變有了更深的認識。

肺部感染診治方面

眾所周知，COPD、真菌感染和重癥肺炎都是結核病常見的合并癥，因此對于這些合并癥的診治同樣也是治愈結核病的關鍵。本次會議特別邀請了有關方面的專家蒞臨討論。由于長期應用廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑、化療或放療后，以及AIDS患者，深部真菌感染近年來逐漸增多。來自廣州中山大學附屬第三醫院呼吸科的張天托教授講述了《肺部真菌感染的診斷與治療》，張教授從侵襲性真菌感染的宿主因素、臨床癥狀、組織侵入證據及微生物學檢查證據等方面深入剖析肺部真菌感染的診斷；同時提出須根據患者基礎疾病、免疫抑制、治療反應狀況并去除危險因素等方面，綜合治療肺部侵襲性曲霉菌病。代表們與張教授熱烈討論了當肺結核合并肺部真菌感染時抗真菌治療的療程，以及有哪些需要注意的用藥問題。接著，來自廣州軍區廣州總醫院的黃文杰教授向大家講述了《重癥肺炎診治進展》，黃教授向我們展示了不同細菌所導致的肺炎嚴重性的評價標準，并指出不同評分標準的優缺點；同時指出，對于各國指南推薦的經驗性治療重癥醫院獲得性肺炎(HAP)的抗生素選擇抗假單胞β內酰胺類+氨基糖苷類±萬古霉素、利奈唑胺、三或四代頭孢左氧氟沙星、環丙沙星。專家們向黃教授提出了如何評價胸片顯示肺部病灶不明顯的重癥肺炎患者，黃教授回應是須動態追蹤胸片或CT檢查，如果臨床表現符合的患者仍需警惕重癥肺炎的發生。COPD是目前國內外呼吸疾病患病人數及死亡率最高的疾病。來自汕頭大學第一附屬醫院的吳潔文教授詳細解讀了2013年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)修訂指南的更新內容，并指出根據COPD不同表型其應用的藥物治療方案也有所不同。

總之，通過專家就以上5個領域的專題講座及青年醫師進行有關耐藥結核病輔助免疫治療可行性的演講比賽，使得本次耐藥結核病的專題研討會充分體現了內容創新、密切結合臨床實際問題的特點；會議對目前耐藥結核病的相關診治熱點問題和進展作了較為全面的介紹，并進行了詳細的分析和討論，使得與會代表獲益良多，為今后結核病的防治工作闡明了理論研究方向，具有十分重要的實踐指導意義。