腹腔鏡膽總管切開取石術34例報告

馮盛旺 張升雁 葉文彪 唐益江 邵永生

膽總管結石是一種常見的外科急腹癥，急性發作是該的主要特點，在發作時患者會感到劇烈的疼痛，且在對其進治療的過程中結石很容易發生殘留，且治療后的復發率高，是外科手術治療的一大難點。隨著腹腔鏡技術技術的常態化，腹腔鏡膽總切開探查已成為膽總管結石有效的微創治療方法［1］。本文對福建省福鼎市醫院2011年1月至2012年9月接受的34例膽總管結石患者進行LCBDE，均取得滿意效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病患34例，男18例，女16例。年齡在36～78歲，平均52歲。術前經CT、MRCP及多普勒等檢查均確診為膽總管結石癥，合并膽囊結石12例，合并肝內膽管結石5例。以上均無患處手術史;不同程度右上腹痛34例，有黃疸(黃疸史)30例，有發熱29例，術前典型Charcot三聯征12例。膽總管直徑1.2～3 cm。

1.2 手術方法 全麻生效后，取頭高左傾位，三孔法入腹，牽拉膽囊，超聲刀切開膽總管前腹膜，顯露膽總管，仔細認真解剖Calot三角，鈍性分離膽囊管及其周邊動脈血管，將肝膽總管認真仔細分清、分離，如遇出血情況，非必要應盡量避免使用電凝止血，以防誤傷膽總管，用細針經穿刺后，用尖刀于靠近膽囊管和肝總管匯合點，以縱形切剖開膽總管，約1.5 mm左右切口，充分吸出膽汁。劍突旁Trocar伸入纖維膽道鏡探查膽管，此時加壓沖洗，觀察結石大小，如泥狀，或小顆粒則可直接沖出或經十二指腸乳頭沖入腸道。如結石較大，則可經網籃取出，用活檢鉗輔助。術中采用膽道鏡仔細觀察十二指腸乳頭是否通暢、畸形。注水過程中十二指腸乳頭有開閉蠕動，并能通過5 mm膽道鏡，此時可采用3-0可吸收縫線Ⅰ期縫合膽總管切口，連續縫合膽總管壁。如膽道鏡在觀察膽總管時發現有狹窄，可改用傳統的膽道探條經穿刺孔對膽總管由下往上、由細到粗依次小心擴張。或經膽道鏡鉗道直接放置導絲進入膽總管底部。若膽總管狹窄擴張不理想，炎癥明顯或有滲血現象，結石不能徹底清理時，應及時放置修剪過的T管，T管的粗細應小于膽總管內徑，T管經劍突旁Trocar進入腹腔，用彎鉗將管的一側插入肝總管，提起管的另一側貼膽總管后壁，借助其自身彈力到達下端，經3-0可吸收縫線，縫合后不能有張力，在膽總管切口上下端間斷縫合膽總管壁，將T管導出腹壁，注水檢查有無滲漏，必要時了用縫合線進行修補。并常規切除膽囊。術后在肝下放置引流管。戳孔縫合，待麻醉完全清醒后即可拔除鼻胃管、導尿管，術后觀察記錄引流液的性質和量。

2 結果

本組34例腹腔鏡手術均獲成功，無1例中轉，其中T管引流27例，I期縫合7例，患者均放置腹腔引流管，手術時間1.5～3個h，平均2個h，術中出血量10～60 ml，術后24 h均可下床活動，飲食方面，進流質，24～72 h拔除引流管，住院時間4～11 d，平均6 d，4例術后膽漏，保守治愈，5例出院后4～6周T管造影發現膽道殘余結石，術后膽道鏡取盡，6～10周拔除T管。本組34例得到隨訪，均無嚴重并發癥發生。

3 討論

LCBDE是在微創手術技術的基礎上發展出來的新行手術標準。其手術目的和傳統治療手術概念相同，但是在技術上精進了不少。操刀者行此腹腔鏡探查術應具備，與此手術相關的外科腹道手術經驗、并能嫻熟的掌握相關腹腔鏡手術的各項操作流程，能在腹腔鏡下行打結技術。對患者能及時麻醉，在手術過程中和助手能有默契的配合是手術成功的關鍵［2］，手術中在對膽管用刀時，力道應適中，所切部位應想辦法避開血管分布較多部位，避免不必要的損傷。膽道鏡一般從劍突下戳孔插至膽總管、肝總管、肝內膽管，一次探查。

腹腔鏡膽總管切開取石術的適應證與開腹手術相似，但由于腹腔鏡手術難度大、止血、縫合技術難度大，難度高，故對醫護人員要求極其嚴格，其適應證主要包括:①膽囊結石合并繼發性膽總管結石。特別是是對高齡、肥胖、糖尿病等不能耐受開服手術者有明顯優勢。②膽總管原發性結石伴反復發作的膽管炎。③膽總管內徑應擴張到大于1.0，病變部位多在中上段，忌盲目擴大適應證范圍。對于這種情況，應毫不猶豫的選擇膽總管開腹探查術。1.腹腔內粘連嚴重，膽總管、膽囊與十二指腸或結腸、大網膜等粘連明顯，不易在腹腔鏡下分離粘連。2.合并肝內外膽道明顯狹窄;有膽囊癌或膽管癌。3.肝硬化門靜脈高壓及凝血機制障礙。腹腔鏡膽總管探查術常見的并發癥包括滲血、膽漏、膽管狹窄及殘留結石［3］:(1)出血，術中要分清肝右動脈等大血管的位置，一旦損傷，除了能引起大出血，更甚者導致術后膽管壁壞死甚、膽漏的發生。膽總管壁營養血管豐富，十二指腸上緣的膽總管血管分布較多，在出血后用電凝難以止住時，應以3.0的可吸收線進行及時縫合。切開膽總管前壁時，應選擇在膽囊管與膽總管交匯處相對血管較少的區域，減少不必要出血，同時采用常規的穿刺針穿刺，當證實為膽總管后再進行切開，這樣可避免誤傷血管。(2)膽漏，膽漏是常見的并發癥，術中注意仔細解剖Calot三角，特別是對膽總管或膽囊管的變異缺乏警惕，如右側副肝管變異情況［4］。術中避免對膽總管的熱損傷，術后多出現熱損傷區域組織壞死脫落引起膽汁漏，膽管壁不能燒灼太多，可能導致邊緣壞死膽漏。按膽總管的內徑大小選擇T管，引流管的外徑應小于膽總管內徑，過粗的T管可壓迫膽管引起缺血性壞死，致術后膽漏，縫畢后從T管注入等滲鹽水，觀察縫合處有無漏水，必要時可再增補縫合，縫合時應注意不能產生過大張力。腔鏡手術T管竇道形成較開腹手術慢，故拔除T管時間應較開腹手術留置的T管拔除時間長，避免膽漏。(3)膽管狹窄，主要是膽管壁縫合過多、膽總管電灼過度或灼傷管壁，術后瘢痕攣縮致膽總管變形、管腔狹窄。(4)殘留結石。術后殘留結石多見于術后肝內膽管結石下移進入膽總管，導致繼發性膽總管結石，肝總管或肝內膽管狹窄，膽道鏡不能通過等。故一定要在在手術前前認真仔細掌握患者膽管內的結石數量，避免術后患者膽道結石可能存在殘留，在術中應放置18號或18號以上的T管，T管可在術后9周左右經竇道取出結石［5］。

腹腔鏡手術下膽總管探查取石術的優點:傳統的開腹取石術，因T管引流對患者機體傷害大、難恢復、住院時間長，短期內不易身體恢復，手術中膽道鏡對膽總管內的病變、膽管遠端是否通暢做不出準確、直觀的判斷。而微創腹腔鏡手術術后并發癥少，大大降低了對胃腸道及膽總管干擾損傷，結石殘留率低，在臨床上越來越來多采用膽總管結石采用腹腔鏡下膽總管探查取石術。(2)EST結合LC是近年來外科臨床上治療膽結石征較為常用的微創手術療法，但因這種手術操作起來比較復雜、步驟多，并且治愈后并癥多，對患者生命安全威脅大。對于EST不能治療的患者，LCBDE是理想的選擇，此手術能較好維持Oddi括約肌的功能，值得臨床推廣［6］。

綜上所述，腹腔鏡下膽道鏡探查取石術具創傷小、安全性高、恢復快等優點，可降低患者術后并發癥發生率，是臨床上治療膽總管結石較為理想的微創治療方法。對提高患者生活質量具有積極意義，在臨床上有廣闊的發展前景，給患者帶來福音。

［1］ Boughey JC，Nottingham MJ.Choledocholithiasis in the laparoscopic era.Curr Surg，2003，60(2):103-107.

［2］ 索運生，徐琳，陳安平等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合669例報.中國微創外科雜志，2008，8(10):941-944.

［3］ Fugl-Meyer AR，Jaasko L，Leyman I.The post-stroke hemiplegic patient 1.a method for evaluation of physical performance.Scand J Rehabil Med，1975，1:13-31.

［4］ 黃志強，金錫御.外科手術學.第3版.北京:人民衛生出版社，2010:975-1000.

［5］ 王超峰，閆振濤，樊金蟬，等.腹腔鏡膽總管探查、T型管引流術例臨床分析.當代醫學，2010，16(26):117-118.

［6］ 張同琳.應重視保護Oddis括約肌的正常結構和功能.中國微創外科雜志，2007，7(2):87-89.