切開復位三針內固定在股骨轉子間骨折治療中的應用

劉春

股骨轉子間骨折與股骨頸骨折一樣，以老年患者為多發。由于轉子部豐富的血供，所以骨折的愈合一般不成問題。但是，轉子部骨折的主要問題是合理的選擇治療。一般認為采用非手術治療，可因其長期臥床而引起的多種并發癥而危及生命，甚至因復位不良而后遺髖內翻畸形導致功能障礙，故而國內外大多數學者主張手術內固定治療為主。筆者近年采用切開復位三針經皮斜穿內固定治療13例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11例，女2例;年齡58～73歲，平均64.3歲;跌傷12例，車禍傷1例。骨折分型：順粗隆間線型4例，逆粗隆間線型9例。按原始骨折狀態分類：骨折后有原始髖內翻畸形10例，無髖內翻畸形3例。全部為閉合性骨折。伴隨癥：本組13例，患高血壓病3例，慢性腎炎1例，慢性支氣管炎3例，老年性前列腺肥大1例，輕度腦損傷1例。

1.2 治療方法 結合本組患者的年齡及病理生理特點和伴隨癥的情況，依據患者不同的情況選擇相適應的麻醉方法。手術在麻醉條件下仰臥，常規消毒手術區皮膚，鋪巾。以骨為中心，取大腿上部外側縱行切口，長約12 cm，逐層進入顯露骨折，清理骨折斷端并注意盡可能少的骨膜等軟組織的剝離，整復骨折(對骨折極不穩定者將遠折端適度外翻嵌插，以增加骨折的穩定性)。以3 mm直徑骨圓斯氏針3顆分別經皮穿針由股骨干上部外側鉆入經髓腔向內上方行走，在直視和手的觸感下分別將第1顆針和第2、3顆針通過骨折線向股骨頸方向鉆入，估計離針到達的理想位置在2～3 cm時，以骨錘徐徐撞擊使針尖到達預定深度，這樣可使骨折的對合較緊密，同時也能增加針與松質骨的接觸面的緊度和摩擦力，使內固定更為可靠。對于進針的深度及針尖最終位置，筆者的做法是：第1顆針即內側的骨圓斯氏針靠近股骨頸內側到達股骨頭內側部，第2顆針行走于第1顆針的外側，經股骨頸中軸進入到股骨頭中心區;第3顆針行走于第2顆針的外側經股骨頸外側到達股骨頭偏外側區，三針保持相對的平等排列。固定完畢后被動屈髖試驗，以檢查骨折的內固定效果。查實滿意后將針尾多余部分夾斷，殘端藏于皮下。沖洗創口后逐層縫合關閉切口。術后不用外固定，加強護理指導和督促及支持對癥和抗生素預防感染等治療。術后1周安排除患者床上坐起，被動無負荷條件下適度屈髖練習，3～6次/d。手術2周后開始鼓勵患者盡可能的主動屈髖練習，并可增加活動的次數及屈髖的幅度。術后8～10周經X線片檢查證實骨痂生長良好，且骨折線模糊后戳孔拔出鋼針，開始扶雙拐下地并自己酌情分力負重練習。12周后棄拐步行鍛煉。按術后半月及1年來院行X線及體檢復查。

2 結果

本組13例經過1年以上復查，骨折愈合，無髖內翻畸形及不愈合病例。髖膝關節各部功能康復良好，未出現嚴重的并發癥及死亡病例。

3 討論

3.1 轉子間骨折及治療的病理生理基礎 轉子間骨折好發于老年人這已是人們的共識，本質的原因是由于轉子部老齡化出現的骨質疏松，從而使得骨的抗張強度降低和脆性增加。國外有學者用Corlical Shafe指數對粗隆部骨折的測定結果說明84%的患者屬于此類情況。就其生理粗隆部的血供豐富，因而臨床上只要治療得當，一般不愈合或缺血壞死情況不會發生。所以在復位和內固定中的重點就是強調生物力學方面的問題，而老齡化的骨質疏松尤其造成粗隆部的抗壓縮和抗張力的能力削減。術前行高質量的正位X線片，依據各部骨小梁的分布作出相應內固定治療，具有重要的臨床意義。

3.2 轉子間骨折的治療問題 轉子間骨折由于其發病人群及骨折的特性，治療的重點是降低死亡率和控制髖內翻畸形的發生。手術內固定治療能使患者擺脫長期臥床可能帶來的各種并發癥的危害，骨折能夠得到良好復位和內固定，早期的床上活動和離床活動使得治愈率明顯提高，而病殘和死亡率明顯降低，并能獲得骨折的滿意修復與患肢功能的優良康復。內固定的方法很多，如鵝頭釘板、髓內針、Ender釘等，再如榮金剛等人創用的雙針起重機式固定架、沈俠的多根弧形針等。結合臨床實際，筆者采用切開復位三針內固定的方法，初步的體會效果是肯定的。

3.3 切開復位三針內固定在轉子間骨折治療中的作用 有國內學者在用斯氏針內固定治療股骨頸骨折的研究中發現，利用三針能使股骨頸骨折斷面的內固定強度達到100 kg以上。筆者認為股骨頸骨折與股骨粗隆部骨折有相當的相似之處，且二者互為近鄰。在粗隆間骨折治療后主要存在的是骨折部的成角和旋轉應力。切開復位三針內固定不僅能使骨折在直視下得以良好的復位，而且采用三針相對平行內固定就能較好的對抗負重時的成角及屈髖時的旋轉應力，使復位后的骨折得到可靠的內固定，且對避免髖內翻的發生具有現實的臨床意義。又因術后不用外固定故有利于患者早期的床上活動，消除了長期臥床可能帶來的并發癥對生命的危害。且因針尾埋于皮下，故只要用手觸摸確定位置戳小孔拔出即可，從而免除了患者手術創傷之苦的再次出現。