分型論治腰腿痛體會

張鐵峰

(襄城縣中醫院，河南襄城461700)

腰腿痛癥是臨床常見病、多發病。輕者休息一段時間，或者服用止痛藥便可緩解癥狀，重者則痛苦至極，甚至生活不能自理。通過對大量病例的觀察，影像學報告的病情輕重與患者的痛苦程度并不成正比。以中醫學辨證論治為前提，不設預案，對患者疼痛性質，飲食冷熱的喜惡，舌象、脈象、氣候變化的影響，結合現代醫學的診斷標準，認真總結、分析歸納，發現罹患此疾，以陽虛寒濕阻絡者為多，故采用溫經散寒、化濕通絡，佐以活血搜風的治則，再根據具體病情適當化裁用藥。筆者不避簡陋，以書此文。

1 分型論治

1.1 寒邪凝滯，經絡不通證

例1 患者，男，63歲，2008年5月9日初診。主訴:腰腿痛0.5 a，加重1個月。經多家醫院診治，診斷為腰椎間盤突出癥。刻下見:右腿不能伸直，伸直則出現右下肢劇烈疼痛，行走困難，不能平臥，患者平素怕冷，喜熱飲，右下肢發涼，大便干，舌淡，胖大舌，邊有齒印，脈沉細，兩尺微沉。腰椎螺旋CT示:L5S1椎間盤突出，右側神經根受壓，腰椎退行性改變。西醫診斷:腰椎間盤突出癥。中醫診斷:腰痛，證屬寒邪凝滯，經絡不通。治宜溫經通絡，搜風止痛。給予中藥湯劑治療，處方:附子80 g(先煎)，細辛15 g，大黃10 g，白芍30 g，炙甘草30 g，全蝎10 g，蜈蚣2條，杜仲 20 g，川牛膝20 g，穿山甲30 g。頭煎加水1200 mL，先煎附子1 h(武火沸，文火計1 h)，加余藥文火30 min，取汁 300 mL，頓服;二煎加水800 mL，武火沸，文火計30 min，取汁300 mL，頓服，共服3劑。5月12日，2診，患者訴大便通暢，腰腿痛減輕，走路可達20 m，效不更方，再取3劑。5月15日，3診，腰腿痛減輕，訴口干，上方加炙鱉下甲15 g、砂仁10 g。服15劑后，附子減至10 g，細辛減至10 g，余藥不變。再服15劑，腰腿痛消失，走路如常人。囑加強身體鍛煉，1 a后隨訪，未復發。

按 該病案之用方為大黃附子湯、芍藥甘草湯、止痙散加減，大黃附子湯出自《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》［1］，曰:“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”藥物組成:大黃3兩，附子3枚(炮)，細辛2兩。芍藥甘草湯出自《傷寒論》［2］，藥物組成:芍藥、炙甘草各4兩。止痙散藥物組成:全蝎、蜈蚣各等分。該患者經多方治療，腰腿痛不能緩解，嚴重影響日常生活。附子、細辛、大黃，不溫下，而溫通;全蝎、蜈蚣通絡止痛;白芍、甘草緩急止痛;配合杜仲、川牛膝補腎強腰;穿山甲止痛。全方溫經通絡止痛，療效顯著。3診加鱉下甲、砂仁使熱力向下，后期減附子、細辛之用量，為病退藥減之醫技。有些醫者懼怕附子、細辛的毒性，而不敢多用，以筆者經驗，對于寒性疼痛，附子量不能低于30 g，細辛量不能低于10 g。附子量超過6 g，必須先煎1 h。

1.2 濕邪阻滯經絡證

患者，男，65歲，2008年11月3日初診。主訴:腰痛1個月余，不能平臥，久臥則出現腰部強硬，翻身時疼痛加劇，活動后方可緩解，嚴重影響睡眠。30歲時腰部曾受外傷致T12、L1椎體壓縮性骨折。現病史:舌質紅，舌苔白膩，脈弦細。查體除雙側L3橫突壓痛外，無其他陽性體征發現。西醫診斷:①雙側L3橫突綜合征。②T12、L1椎體陳舊性壓縮性骨折。中醫診斷:腰痛，證屬濕邪阻滯經絡。治宜化濕理氣，通絡止痛。處方:杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁30 g，姜半夏10 g，厚樸10 g，醋柴胡10 g，枳殼10 g，通草10 g，石菖蒲15 g，蒼術10 g，桂枝10 g，穿山甲30 g。每日1劑，水煎服。11月5日，2診，患者訴腰痛不輕反重，但膩苔有消退之象，上方加附子10 g、全蝎10 g、蜈蚣2條，再取2劑。11月8日3診，晨起仍有不適感，夜間腰痛明顯減輕，睡眠質量提高。效不更方，囑取5劑。11月13日，4診，病痛消失，舌脈正常，囑其忌生冷食物，停服藥物。1 a后隨訪，未復發。

按 該病案之用方為三仁湯加減。三仁湯出自《溫病條辨》。藥物組成:杏仁5錢，飛滑石6錢，白通草2錢，白蔻仁2錢，竹葉2錢，厚樸2錢，生薏苡仁6錢，半夏5錢。主治濕溫初起及暑溫夾濕，邪在氣分。功能:宣暢氣機，清利濕熱。因本例患者屬寒濕所致，故去滑石、竹葉寒涼之品，加桂枝、蒼術、石菖蒲增加溫通之力，加柴胡、枳殼調暢氣機，加穿山甲止痛。服藥后疼痛不輕反重，是藥輕病重，加全蝎、蜈蚣、附子重溫通之力，故效。

3 小結

引起腰腿痛的病因很多，就上述患者而論，屬寒邪、濕邪居多。由于多數患者病程較長，據久病入絡之理，經絡不通、不通則痛為其主要病機。筆者選用大黃附子湯、芍藥甘草湯、止痙散、三仁湯、配合杜仲、狗脊、穿山甲等中藥，切中病機，上述方劑或單方或合方或加減，根據病癥，靈活用藥，堅持個體化治療。藥證相符，故獲良效。

［1］李克光.金匱要略講義［M］.上海:上海科學技術出版社，1985:111.

［2］李培生.傷寒論講義［M］.上海:上海科學技術出版社，1985:63.