居家養老服務：認識誤區、理性原則及完善對策

丁建定

一、居家養老服務的地位及存在的認識誤區

養老服務是社會福利服務的核心內容，也是社會保障內容體系的重要組成部分。西方國家現代社會保障制度的內容體系經歷了一個從社會保險制度到社會救助制度，進一步發展和完善社會福利制度以及社會福利服務體系的過程。社會保險制度和社會救助制度的核心功能是保障民眾的基本生活，而社會福利制度與社會福利服務的核心功能則是促進和實現民眾的幸福，社會福利制度、社會福利服務、社會救助制度與社會保險制度共同構成社會保障制度的內容體系，它們 “共同為全體國民構成一個健全的安全網，并在保障民生、改善民生的過程中充分發揮自身不可替代的作用”［1］（P53-54）。可以說，一個國家之所以被稱為 “福利國家”，不僅是因為其具有社會保險制度和社會救助制度等基本社會保障制度，更是因為其具有完善的社會福利制度與社會福利服務體系。顯然，包含居家養老服務在內的社會養老服務體系構成社會福利服務體系的核心內容，也是現代社會保障制度內容體系的延伸和拓展。

中國已經建立起包括社會保險制度與社會救助制度在內的基本社會保障制度，未來社會保障制度內容體系建設的重點應該是在完善基本社會保障制度的基礎上，發展和完善社會福利制度與社會福利服務體系。值得關注的是， “十二五”規劃綱要提出要 “堅持家庭、社區和福利機構相結合，逐步健全社會福利服務體系，推動社會福利服務社會化”［2］。民政部制定的 《社會養老服務體系建設規劃2011—2015》也指出：“社會養老服務體系建設應以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”［3］。新修訂并通過的 《中華人民共和國老年人權益保障法》也明確指出：“國家建立和完善以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系”［4］。中共十八大報告更明確指出：“積極應對人口老齡化，大力發展老齡服務事業和產業”［5］（P37）。上述法律與重要文件構成包括居家養老服務在內的社會養老服務體系建設的基本法律與政策依據。

但是，法律規定與政策出臺并不表明在對居家養老服務的認識方面不存在誤區，一些誤區不僅事實上存在而且消極影響不容忽視，如不加以澄清和改變，將對包括居家養老服務在內的整個社會養老服務體系的建設和完善產生不利影響。主要認識誤區表現為以下幾個方面：

首先，將居家養老等同于家庭養老。現代居家養老與傳統家庭養老具有本質性不同。前者導源于工業化，其基本支持系統為社會關系，責任主體與支撐單位包括家庭、社會與政府。后者適應于農業社會，其基本支持系統為血緣關系，責任主體和支撐單位為家庭或宗親。從傳統家庭養老服務走向現代居家養老服務，既是工業化與城市化所使然，也是應對人口老齡化和家庭核心化的必然。

其次，將社區養老等同于機構養老。社區養老絕不是機構養老，社區養老需要社區養老設施，但這些設施絕不是具有法人資格的養老機構，而是公共服務設施。社區養老是為居家養老提供必要的依托和輔助，是為了更好地實現居家養老的效果。而機構養老則是在居家養老和社區養老無效時不得已而選擇的養老方式，居家養老與社區養老構成包括能夠自理和部分失能的絕大部分老年人群的養老服務方式，機構養老對象僅為完全失能或者年邁的孤寡者等少部分老年群體。

再次，將機構養老服務等同于市場化養老。機構養老絕不等同于市場化養老。雖然養老機構在社會養老服務體系中具有支撐作用，養老服務機構在建設和運行中也具有一定的市場化性質，且市場化在一定程度上可以滿足部分老年人的較高水平養老需求，但養老機構的首要和核心屬性是公益性，市場化屬性是其部分的和次要的屬性，也是為了更好地發揮其公益性的功能與屬性。在機構養老服務中，尚需進一步澄清的認識誤區還有，市場化絕不等同于高端化，市場化是為了整合社會養老服務資源而采取的手段，提供質量優良、價格適度的養老服務才應是機構養老服務的根本目標，高端化應主要表現在養老服務人才、服務內容、服務質量等方面，而非高端化的甚至豪華的養老院舍。

二、居家養老服務完善的理論與經驗基礎

居家養老服務完善的理論基礎主要包括適度普惠型福利理論、基本公共服務均等化理論與福利多元主義理論。普惠型社會福利理論主張，社會福利制度不僅包括社會保險制度和社會救助制度等基本社會保障制度，而且包括比較完善的社會福利制度和社會福利服務體系，更重要的是，人人都公平享有基本社會保障制度、社會福利制度與社會福利服務。［6］（P146-148）適度普惠福利理論對中國居家養老服務的完善具有指導意義，它將基本養老保障制度與老年福利制度和養老服務體系結合起來，強調養老服務發展和完善中的公平性和適度性。

基本公共服務均等化理論認為，基本公共服務是政府確保社會成員人人都能享有的、與公民基本權利和基本需求相關的社會服務，顯然，基本公共服務是政府的基本責任，是公民的基本權利，它體現了發展的社會屬性。［7］（P130-144）作為基本公共服務的核心內容之一，包括居家養老服務在內的社會養老服務體系的發展，對于保障老年人生活質量具有重要的意義。應該將大力發展居家養老服務作為基本公共服務發展的重要內容之一，政府通過建立居家養老的政策支持體系，加強對社區養老服務基礎設施的投入，建立設施齊全、服務專業、收費合理的養老服務機構等，支持和促進居家養老服務的發展。

福利多元主義理論認為，市場、國家和家庭提供的福利總和即是社會總福利，國家是現今最主要但并非唯一的福利提供者，市場也是福利的來源之一。市場、國家和家庭作為單獨的福利提供者，都存在一定的缺陷，國家、市場和家庭之間與其說是相互競爭的關系，不如說是相互補充的關系。［8］（P13-21）福利多元主義告訴我們，包括居家養老服務在內的社會養老服務實際上并非政府單方面的責任和義務，社會養老服務的發展需要國家、市場與家庭三方共同做出努力。居家養老服務是社會養老服務體系的重要內容和方式，特別是在中國這樣具有家庭養老服務傳統的國家，發展和完善居家養老服務是符合中國傳統文化、適合中國基本國情的養老服務方式。

國外居家養老服務的發展經驗可以概括為兩個方面：首先，國外養老服務經歷了一個從機構化到去機構化進而走向居家養老服務的過程。19世紀，歐洲各國相繼建立了許多機構，將需要照顧的孤兒、老人、精神病人等集中于機構中提供服務和照顧。但隨著時間的推移，機構服務存在的諸多缺陷表現出來，尤其是機構化使得老年人形成依賴，喪失自我或者自立意識。上述弊端引發西方社會的反思，20世紀50年代初期，西方國家開始嘗試老年福利服務正常化，肯定了需要服務者的個人權利，要求普通人應當將需要照顧的老人視為正常人，為其提供獨立生活的便利，并向其提供既有助于其生活、又不至于使其喪失自由與意愿的必要服務。［9］（P138-139）20世紀70年代以來，西方福利國家陷入困境，從而導致福利服務政策的變革，西方社會形成自助、互助與國家保障相結合的福利理念。社會福利服務不僅應該依靠國家福利，也應該依靠社會的力量，還應該發揮個人自助的作用，這不僅可以為民眾提供充分的社會福利，還可以避免過分的國家福利服務所帶來的弊端，同時也有利于個人責任心與進取心的增強。于是，西方養老服務逐步轉向去機構化的發展方向，居家、社區與機構養老服務相結合的養老服務成為一種重要的發展趨勢。

其次，建立居家養老服務的政策支持體系。具體包括：（1）建立護理保險制度或者養老服務補貼制度，為養老服務提供必要的支持。建立護理保險制度的典型國家有日本、德國、韓國等，老年成員通過參加長期護理保險制度，為自己提供必要的老年護理及相關服務的費用［10］；實行養老服務補貼制度的典型國家有英國、瑞典等福利國家，提供養老服務的家庭成員或者其他人員，都可以通過其所提供的養老服務獲得一定的政府補貼，從而認可了家庭成員所提供的養老服務。護理保險制度或者養老服務補貼制度有助于居家養老服務的穩定。

（2）實行稅收優惠或者購房優惠等政策，鼓勵家庭成員與老年人共同居住。香港實行的是對與年邁老人共同居住者的稅收減免政策，以認同其所履行的贍養老人和提供養老服務的責任與義務。新加坡則實行與老年人共同居住者在購房時的優先與優惠政策，以期通過與家人共同居住而獲得養老服務的便利。實行稅收優惠或者購房優惠等政策有助于居家養老服務的實施。

（3）對提供居家養老服務的家庭成員給予社會保障繳費認同，鼓勵家庭成員主動提供對老年人的居家養老服務。英國和瑞典等福利國家是實行這種政策的典型國家。其政策規定，家庭成員每照顧未成年家庭成員、長期患病的家庭成員以及年邁的家庭成員一年，可以免除一定周數的社會保障繳費，亦即視同其繳納一定周數的社會保障稅費。這些國家實施上述政策的基本理念是，家庭成員對未成年家庭成員、長期患病的家庭成員以及年邁的家庭成員所提供的服務，實際上是其所履行的一種社會責任，理應得到社會的認可和制度的認同。

此外，一些國家和地區還實行其他一些居家養老服務的支持政策。例如，完善社區養老服務基礎設施，為居家養老服務提供必要依托；建立適合民眾需求與支付能力的養老服務機構，為居家養老服務提供必要的支撐；組織和動員非政府組織和志愿者提供居家養老服務，為居家養老服務提供人力資源支持；積極培養專業養老服務工作者，為居家養老服務提供專業化服務指導與專業化服務；建立居家養老服務的服務標準，為居家養老服務提供必要的評價指標等。

三、中國居家養老服務完善的基本理念與原則

確保老年人生活質量是完善居家養老服務的基本理念。居家、社區以及機構養老方式雖然不同，但都是為了保證老年人的生活質量。老年人的生活質量不僅指老年人的物質生活質量，還包括老年人在精神慰藉、自我意識與尊嚴、相關權益的維護與實現等方面的內容。能否確保老年人的生活質量應該成為選擇養老服務方式的基本前提，并在此前提下，根據老年人服務需求的相關條件和影響因素，決定養老服務方式的選擇。自力養老、居家養老、社區養老與機構養老都是保證和實現老年人生活質量的養老服務途徑，而居家養老服務應更加有助于確保和實現老年人生活質量。

尊重老年人選擇意愿是完善居家養老服務的基本理念之一。是否尊重老年人的選擇意愿，直接影響到老年人物質生活與精神生活的質量。老年人選擇的意愿包括許多方面，《中華人民共和國老年人權益保障法》對老年人在選擇養老方式、住所、簽訂贍養協議、婚姻、財產處置等方面的選擇權做出了明確規定。例如，“老年人養老以居家為基礎，家庭成員應當關心和照料老年人”；“贍養人應當履行對老年人經濟上供養、生活上照料和精神上慰藉的義務，照顧老年人的特殊需要”；“對生活不能自理的老年人，贍養人應當承擔照料責任。不能親自照料的，可以按照老年人的意愿，委托他人或者養老機構照料”［11］。居家養老服務必須尊重和盡量滿足老年人的選擇意愿。

共同責任理念是完善居家養老服務必須確立的另一個重要理念。隨著社會的變遷，中國的家庭結構發生了顯著變化，家庭的養老服務功能逐漸退化，而人口老齡化不斷加劇著家庭養老服務的重擔，這使得傳統家庭養老轉向現代居家養老，從而使得養老服務的內涵與實質發生顯著變化。前者是指以家庭成員為唯一責任主體的養老服務，后者則是家庭、社會與政府責任相結合的養老服務，是家庭、社區和機構養老服務等多種方式的有機結合。傳統家庭養老服務與現代居家養老服務的根本區別在于養老服務責任主體的變化，現代居家養老服務的根本特征是政府責任的引入，構建起家庭、社會與政府共同責任理念。

居家養老服務必須堅持以下幾個原則。首先，自力為主、家庭與社區為輔。居家養老服務的基本宗旨是依靠家庭成員所提供的服務，為家庭老年成員提供必要的養老服務，以保障老年家庭成員的生活質量，并滿足老年家庭成員的心理意愿。對于具有一定的自我養老服務能力的老年家庭成員來說，自力養老應該成為主要的養老服務方式，這不僅有助于老年家庭成員養老能力的培養和發展，也有助于在一定時期內減輕家庭成員提供養老服務的壓力，更有助于老年家庭成員自我認同感、自我價值感的實現。當然，在自力養老服務方式中，無法通過自我實現的其他養老服務需求，還需要由家庭成員和社區提供必要的、及時的和周到的輔助性服務，在心理慰藉等方面更是如此。

其次，居家為主、社區與機構為輔。居家養老服務應該是中國社會養老服務體系建設的基礎，這是中國傳統文化與現實國情所使然，也是一些國家和地區養老服務經驗的啟示，社會養老服務體系建設必須以居家養老服務為主。但居家養老服務需要一定的社區養老服務設施作為依托，也需要規范合理的養老服務機構作為支撐，從而使居家養老服務具有必要的服務依托與機構支持，共同構建一個居家養老服務的供給體系。

再次，家庭為主、政府和社會支持為輔。居家養老服務與家庭養老服務存在根本區別，前者強調養老服務中的家庭、政府與社會的多方責任，后者則強調養老服務中的家庭單方責任。因此，居家養老服務的發展，必須堅持家庭的養老服務責任，同時也應該確立政府與社會在養老服務中的責任，家庭應該成為提供居家養老服務的主體，政府應該強調家庭成員所提供居家養老服務的社會責任，并采取多種必要的政策予以支持。全社會都應該將提供養老服務作為公民履行社會義務的重要內容，通過志愿者組織、中介組織等提供力所能及的養老服務。

四、完善中國居家養老服務的對策建議

（一）合理界定居家養老服務的基本關系

根據民政部 《社會養老服務體系建設規劃（2011—2015）》，居家養老服務是中國社會養老服務體系的基礎，亦即中國社會養老服務體系完善的核心與重點是居家養老。因此，應該從目標選擇、功能定位、政策支持、環境建設、方式選擇、隊伍素質、平臺建設、城鄉統籌以及運行機制等諸多方面采取有效措施，推進居家養老服務的完善。居家養老服務是基礎，并不是說居家養老服務是唯一方式，居家養老服務的實施既需要社區養老服務作為依托，也需要機構養老服務作為支撐。

社區養老服務則是居家養老服務的依托，是為了更好地實現居家養老服務的目的。居家養老服務離不開社區養老服務，社區養老服務的本質目的是服務于居家養老服務，是實現居家養老服務的必要條件，社區養老服務不僅為居家養老提供服務支持，而且對居家養老服務提供短期的設施支持。因此，發展居家養老服務需要完善社區養老服務設施，發展社區養老照顧，應該 “本著就近、就便和實用的原則，開展全托、日托、臨托等多種形式的老年社區照料服務”。社區養老服務需要建立和完善相關養老服務設施，但這些社區養老服務設施并非具有法人地位與資格的養老服務機構，而是具有多種服務功能和共享性的綜合性服務設施。

機構養老服務是居家養老服務的支撐，是在當居家與社區養老服務無法實現養老服務基本需求時，由養老服務機構承擔養老服務。因此，發展居家養老服務，“必須統籌發展機構養老服務。應該按照統籌規劃、合理布局的原則……推進供養型、養護型、醫護型養老機構建設”［12］。機構養老服務是支撐并不是說機構養老服務是主導，統籌發展養老服務機構并不是說養老服務要以機構化為導向，機構養老僅是在居家養老和社區養老服務不能滿足養老服務需求時的特殊服務安排，即機構養老僅是居家養老和社區養老的必要補充。

（二）合理選擇居家養老服務的基本方式

應該根據老年人自理能力和養老服務需求的不同程度，選擇不同的養老服務方式。對于那些并非高齡、身體健康、具有一定自理能力的老年人，應提倡自力養老服務，同時由家庭成員和社區提供必要的、及時的輔助性養老服務，尤其是精神慰藉方面的服務，這不僅有助于提升和保持老年人自理能力和健康心態，而且有助于降低社會養老服務成本。

對于一定程度上需依靠家庭成員提供養老服務的老年人，應該實施居家養老服務方式，由家庭成員并借助于社區養老服務設施提供居家養老服務。居家養老服務包含生活照料、家政服務、康復護理、醫療保健、精神慰藉等，以上門服務為主要形式。有條件的地方可以探索對居家養老的失能老年人給予專項補貼，鼓勵他們配置必要的康復輔具，提高老年人生活自理能力和生活質量。

對于需要家庭成員提供必要的養老服務而家庭成員又不可能提供全天候養老服務的老年人，則可以實施以居家養老服務為主、社區養老服務為輔的居家與社區養老服務相結合的方式。社區養老服務主要提供日間照料和居家養老支持兩類功能，主要面向家庭日間暫時無人或者無力照護的社區老年人提供服務。因此，就近性與便利性應成為社區養老服務的基本屬性，應該 “建立適應老年人需要的生活服務、文化體育活動、日間照料、疾病護理與康復等服務設施和網點，就近為老年人提供服務”［13］。

根據不同老年人的狀況選擇不同的居家養老服務方式，必須注意多種方式之間的相互協調與配合，在自力養老服務中需要家庭與社區提供輔助性養老服務，在居家養老服務中需要社區提供依托和機構提供支撐，在社區養老服務中，其核心內容是居家養老服務，并需要機構提供養老服務指導。自力養老、居家養老、社區養老與機構養老等方式相互依賴、相互支持，共同構成居家養老服務的基本方式，任何過于強調單一養老服務方式的觀點與做法，都不利于居家養老服務乃至整個社會養老服務體系的完善。

（三）逐步完善居家養老服務的政策支持體系

要盡快試點建立長期護理保險制度與養老服務補貼制度，為居家養老服務提供必要的支持。應該在城鎮職工基本養老保險制度的參加者中試點建立長期護理保險制度，逐步實現長期護理保險從自愿參加到強制參加，并實施國家、企業與退休者個人共同繳費機制。與此同時，領取農村居民與城鎮居民基本養老保險者根據年齡或者失能情況享受由政府提供的養老服務補貼。

逐步建立有助于完善居家養老服務的收入所得稅優惠或者購房優惠等政策。在收入所得稅優惠政策方面，可以借鑒香港實行贍養年邁父母以及與年邁父母一同居住者的納稅優惠政策，認同家庭成員所履行的贍養老人和提供養老服務的責任與義務；在購房優惠政策方面，可以借鑒新加坡實行的與老年人共同居住者購房優先與優惠政策，實行與父母 （包括岳父母）及祖父母一起居住者在購買經濟適用房等方面享有優先和優惠權的制度。

對提供居家養老服務的家庭成員給予履行社會責任認同。家庭成員每照顧年邁的家庭成員一年，可以免繳一定月數的社會保障費，亦即視同其繳納一定月數的社會保障費，因為家庭成員對年邁的家庭成員所提供的養老服務，實際上是其所履行的一種社會責任，而非僅僅是一種血緣、家庭和倫理方面的責任與義務。

對社區養老服務設施建設加大投入。居家養老服務需要依托社區養老服務設施，因此，加大社區養老服務設施建設投入，是居家養老服務政策支持體系的重要內容。應結合城鄉社區服務設施建設，增加養老設施網點，提高社區養老服務設施的便利性，增強社區養老服務能力，打造居家養老服務平臺。尤其是在農村，更應該建設方便老年人口就近獲得養老服務的社區養老服務設施。［14］只有增強社區養老服務設施的便利性和就近性，才能夠更好地發揮社區養老服務作為居家養老服務的依托作用。

居家養老所需要的其他支持政策還包括組織和動員非政府組織和志愿者提供居家養老服務，為居家養老服務提供人力資源支持；培養專業養老服務工作者，為居家養老服務提供專業化服務及指導；建立居家養老服務的服務標準，為居家養老服務提供規范化指標等。

（四）逐步改善居家養老服務的基礎環境

完善居家養老服務需要不斷改善老年人的物質與精神生活環境。應加快老年人活動場所和便利化設施建設，充分考慮老年人需求，推進街道和社區老年人生活配套設施建設，改善老年人的基本生活環境。要重點推進高齡和失能老年人居家養老服務設施與環境的無障礙改造，推行無障礙進社區、進家庭。要關注老年人精神文化生活。積極支持社會力量參與發展老年教育，鼓勵創作老年題材的文藝作品，各類媒體應積極開設老年服務專欄，要完善老年體育健身活動場所，支持老年群眾組織開展各種文化娛樂活動，提高老年人精神文化的幸福程度。

完善居家養老服務還需要弘揚孝親敬老以及老有所為的良好傳統。強化家庭內尊老敬老道德建設，提倡親情互助，營造溫馨和諧的居家養老氛圍，發揮家庭養老的基礎作用，提高老年人居家養老的幸福指數。應對青少年進行尊老敬老的傳統美德教育，豐富孝親敬老教育內容，開展形式多樣的尊老敬老活動，營造良好的居家養老服務社會環境。重視老年人社會參與，不斷提升老年人的自我認同與自我價值感。

完善居家養老服務還需要切實保障老年人權益。新修訂的 《中華人民共和國老年人權益保障法》對居家養老服務相關方面如居家養老的定位及養老服務的原則、內容、方式與機制等做出了法律規定。應把高齡、孤獨、空巢、失能和行為能力不健全的老年人列為維權服務的主要對象，在涉及老年人醫療、保險、救助、贍養、住房、婚姻等方面，要為老年人提供及時、便利、高效、優質的法律服務，以切實保障老年人的合法權益。

綜上所述，居家養老服務是工業化與城鎮化背景下社會養老服務體系的基礎，其與傳統家庭養老服務具有本質不同。將居家養老等同于家庭養老、將社區養老等同于機構養老、將機構養老等同于市場化等認識誤區，會影響居家養老服務乃至整個社會養老服務體系的完善；中國居家養老服務完善的理論基礎包括適度普惠型福利、基本公共服務均等化以及福利多元主義等理論，國外養老服務從機構化到去機構化的演變及其居家養老服務政策支持體系的完善，為中國居家養老服務的完善提供了重要經驗；居家養老服務的完善需要確立尊重老年人選擇意愿，確保老年人生活質量以及家庭、社會與政府共同責任等基本理念。需要堅持自力為主、家庭與社區為輔，居家為主、社區與機構為輔，家庭為主、政府與社會支持為輔等原則；應推進居家養老、社區養老與機構養老的相互協調，將自力養老、居家養老、社區養老與機構養老有機結合起來，盡快建立包括長期護理保險制度與養老服務補貼制度、收入所得稅優惠或購房優惠制度、對家庭成員提供養老服務的社會責任認同機制、對社區養老服務設施的政府投入以及加強居家養老服務隊伍與服務質量的規范化和標準化等與居家養老服務直接相關的政策支持體系，并不斷改善老年人的物質生活、精神生活與權益保障等居家養老所需的基礎環境。

［1］鄭功成主編：《中國社會保障改革與發展報告》（救助與福利卷），北京，人民出版社，2011。

［2］《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要》，北京，人民出版社，2010。

［3］《國務院辦公廳關于印發社會養老服務體系建設規劃 （2011—2015）》，載 《中華人民共和國國務院公報》，2012 （1）。

［4］［11］［13］《中華人民共和國老年人權益保障法》，2012年12月28日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第三十次會議修訂。

［5］《堅定不移沿著中國特色社會主義道路前進 為全面建成小康社會而奮斗》，北京，人民出版社，2012。

［6］丁建定：《社會福利思想》，武漢，華中科技大學出版社，2009。

［7］鄭功成主編：《中國社會保障改革與發展報告》（總論卷），北京，人民出版社，2011。

［8］彭華民等：《西方社會福利理論前沿》，北京，中國社會出版社，2009。

［9］徐永祥主編：《社區工作》，北京，高等教育出版社，2008。

［10］戴衛東：《國外長期護理保險制度：分析、評價及啟示》，載 《人口與發展》，2011（5）。

［12］全國老齡工作委員會：《中國老齡事業發展 “十二五”規劃》，http：／／www.chinanews.com／gn／2011／09-23／3349429.shtml。

［14］楊宜勇等：《論我國居家養老服務體系的發展》，載 《中共中央黨校學報》，2011（5）。