從機構福利到社區福利：對國外社會福利服務去機構化實踐的考察

金炳徹

從20世紀50年代開始，傳統的機構照料方式在國外被普遍認為不夠人性化，即使得福利服務對象缺乏隱私保護，并且與社會嚴重隔離。為解決機構保護存在的問題，提高機構居住者的生活質量，改善大型福利機構不夠人性化的環境，發達國家著力推進由社區提供保護和服務。如此一來，社會福利機構的規模和機構中的社會工作者減少，機構內原有的被保護對象通過與機構外的個人、家屬或其他公益組織建立有機的關系網來維持生活的存續或發展。這就是去機構化、正常化、社會融合化。

限于篇幅，本文僅就去機構化趨勢進行考察。首先，分析這一概念的內涵、產生的背景及優缺點；其次，討論去機構化帶來的問題和今后的研究方向；最后，探討因去機構化引導的社區福利的作用，探索今后社區福利的新實踐方向。

一、社會福利服務去機構化的發展過程

（一）社會福利服務去機構化的概念

所謂去機構化，是指從20世紀初開始，歐美國家針對大型福利機構中暴露出的非人性化問題，不斷地進行討論、批判并積極尋找應對措施或者解決方法的實踐活動。在此之前的社會福利大多是機構化的，即人們通過住院或者入住福利機構的方式享受福利服務，如殘疾人根據自身情況來選擇進行集中或分散治療。機構化的社會福利服務在提供相關服務的同時，也使得機構居住者的生活與家庭和社區分離，對接受福利服務者造成了新的生活困擾。而社會福利去機構化則是與傳統機構服務相對立的概念，彰顯了讓福利服務對象從機構重返家庭和社區的意義，是一種強調保護對象的社區生活的新保護模式。去機構化強調解決社會福利機構的隔離收容方式所造成的負面影響，允許在社區里為福利服務對象提供服務，使其能在社區中維持生活。也就是說，與社會福利機構相比，社區更能提供有效保護。根據美國審計署 （General Accounting Office，GAO）的報告書，去機構化是指：（1）防止不必要的機構服務；（2）在社區中為那些不必入住福利機構的人提供治療、訓練、教育以及康復的方案或過程；（3）改善需要機構保護的人們的生活條件和治療過程。

去機構化運動的興起是基于保障人們的生活環境中制約最少、使人們盡可能保持獨立生存權利這一正常化或者常態化原理［1］（P71-115），弱化了傳統性保護和機構隔離服務方式，允許被保護對象在社區里生活。此外，去機構化還力圖通過改善機構的環境，以提高殘疾人等福利服務對象的生活質量。因此，去機構化不是全面否定機構服務，而是弱化機構服務，將其與社區服務相結合以改善相關福利服務。

從這個角度看，去機構化并非是要去掉機構保護或使機構解體，而是去大型機構化。它不僅著重于關閉機構，還要聚焦于機構服務的靈活性和多元化；不僅要著重于治療病癥，還要聚焦于積極的個人成長；不僅要著重于使人獲得自由，還要聚焦于在自由中提升生活質量；不僅要著重于專業化的服務，還要聚焦于開放的、具有彈性和非結構式的全人全程照顧。［2］根據去機構化的代表性研究者希爾恩伯格 （R.C.Scheerenberger）的觀點，機構保護對象應該擁有最少的生活制約，為此需要進行以下六項改變：從制約多的生活到制約少的生活、從大型機構到小型機構、從大生活單位到小生活單位、從集體生活到個人生活、從隔離生活到社會融合、從依存的生活到自立的生活。［3］由上可知，去機構化的過程伴隨著正常化的概念。

在支持去機構化的人看來，福利機構的生活被描述為，被保護對象接受機構所提供的一致性的服務并且無法回歸社會，個人需求被剝奪或被無視。去機構化提倡發展社區福利，將機構中的被保護對象逐漸送回社區。這與被保護對象的自由和獨立生活的權利息息相關，其核心理念就是把制約最少的生活環境訴求和社區統合起來。

（二）社會福利服務去機構化的背景

社會福利服務去機構化運動并不僅僅是由某一個重要因素引發的，而是急劇變化的各種經濟、社會原因共同作用的結果。概括起來，影響去機構化產生的因素包括以下方面：

（1）對保護機構的社會關注增加。對于社會福利機構的普遍關注是從19世紀后半期開始的。特別是，隨著20世紀40年代后期歐洲福利保護機構的惡劣狀況被揭露，以及1972年紐約福利保護機構非人性化的生活環境曝光，大型保護機構存在的負面問題成為社會話題，福利機構受到批評，相關政策制定者努力尋找解決這些問題的對策，被保護對象開始被送返到社區中接受治療和服務，對保護機構實際狀況的社會關注度日益增強。

（2）對保護機構的批判。19世紀后半期歐美國家出現的大型保護機構對照顧對象的控制、虐待和標簽化等非人性化的現象，使被照顧對象受到了嚴重傷害，妨礙其人格的完整，而且機構的建設費用、管理費用和運行成本昂貴。此外，隨著社會文化和價值觀中盡可能過正常生活的“正常化”思想的興起，人們希望消除機構保護對被保護對象的生活方式的 “扭曲”和 “變態化”等負面影響。［4］從20世紀40年代后期開始，保護機構非人性的生活實態和教育缺失的現象引起了大家對保護機構的關心，引發了反對大型保護機構的社會運動。雖然保護機構的設立和存在是必不可少的，但為了解決機構服務存在的各種問題，人們開始提倡去機構化的概念。

（3）政府財政投入的削減。在以保護機構為主的福利事業中，設施費用的提供主要是國家的責任。去機構化政策實行以后，政府對患者的保護提供及相關費用在一定程度上能減少。特別是精神障礙者醫療費用的節減是去機構化進程加速的原因之一。在20世紀中期，美國州政府預算的5%～10%用于精神病院。為了減輕財政負擔和控制持續增加的精神健康費用，保守主義者認為可以通過減少保護機構數量來減輕財政的負擔。相反，自由主義者則主張去機構化會提供更有人性、有效的以社區為主的福利服務。［5］雖然去機構化政策中節省費用的效果使政府受到了推卸責任、弱化政府福利功能的批評，但去機構化與大型保護機構相比，則更人性化且更有效。

（三）歐美國家的社會福利服務去機構化實踐

在美國，去機構化運動經過20世紀60—70年代的發展，成為國家政策發展的一個趨勢。在各種社會經濟因素的推動下，通過對機構侵犯人權現象的大規模揭露和批評，形成了去機構化的政治社會協議。此外，1957年制定的 《社區精神保健法》 （The Community Mental Health Act）正式拉開了美國去機構化政策的帷幕。無論障礙的種類和程度如何，把以前在醫院及大型機構中接受不適當服務的保護對象轉移到社區，以社區為中心，提供各種精神、社會康復服務的社區精神保健成為普遍方式。

約翰·肯尼迪的妹妹被確診為精神分裂癥，并接受了額葉切除手術。因此，1960年，肯尼迪就任美國總統后，熱衷于修改針對精神病患者的國家政策。1961年，美國政府授權國家精神健康研究院主導全國的精神疾病的防治工作，目標是提供現代精神醫療服務，以使精神障礙患者能夠在社區中維持正常的生活。1963年，肯尼迪政府決定將醫院中的慢性精神病患者轉移至社區，使他們能夠接受以社區為基礎的照顧，并由聯邦政府撥款，推動 《社區心理衛生中心法案》（Community Mental Health Centre Construction Act）的實施。該法案特別強調，精神分裂病患者在六個月之內可以被治療的，應將其放回社區之中。《康復法》（Rehabilitation Act，1973）和《殘疾兒童教育法》 （Education for All Handicapped Children's Act，1975）等相關法律的制定保障了殘疾人的社會參與及其權利。這些措施使得在社區中按照社會整合的理念為殘疾人提供居住環境，保證殘疾人生活在制約最少的環境和整合的社區中。

20世紀80年代初，美國各州政府開始關閉大型殘疾人機構，出現了在許多州和社區隔離性的保護機構都消失的情況，隔離、集體保護的傳統形式的殘疾人機構逐漸被小型機構所代替。在這些小機構中，一般會有在社區中居住的1～6名殘疾人。［6］20世紀90年代末，去機構化運動余音未了，美國政府提出 “以社區為中心的服務”的口號。1999年美國最高法院以ADA法案（American Disability Act）裁定各州應提供以社區為基礎的服務，盡量避免機構安置與非必要的隔離。該法案指出，精神病患者應該和社會中其他人一樣，享有權利和尊嚴，不應該因為精神上的障礙而受到排斥。

20世紀50年代，英國也開始了社會福利服務 “從機構到社區”的運動，以社區為主的精神障礙患者和老人保護項目日漸增多。隨著治療方法的發展，還主張早期患者出院和關閉精神病醫院。這種變化在政策制定上有所體現。例如，《格里菲斯報告書》（Griffiths Report）的發表引導地方政府堅持首要提供社區保護的責任，為了讓殘疾人、老人等社區保護對象享受適宜的生活，政府應對保護對象的居住情況進行調查，并發揮計劃、調整、購買社會服務的作用。在英國，去機構化政策具體是指實施和擴大為殘疾人和老人提供的社區基本娛樂項目。

英國的政策和美國的去機構化政策一樣，都堅持社區服務比機構保護更有效果的基本宗旨。但兩國的政策有一定的差異，表現在英國所重視的是社區福利，而不是去機構化。

二、社會福利服務去機構化的影響

（一）社會福利服務去機構化的積極效果

社會福利服務去機構化的最大優點是相較于大型的福利機構設施，能提供更人性化、更有效的以社區為主的保護。具體來講，去機構化體現的積極意義包括：

（1）保護機構的減少帶來小型機構增加。已有的研究發現，去機構化的直接效果是居住設施的減少。例如，在美國，1977年重度障礙服務受惠者約有84%在大型機構里居住，但2004年服務受惠者中有84%在社區里居住。［7］在英國，機構病床從1976年的518 000個以上減少到2002年的48 000個以下。［8］澳大利亞也出現類似的情況。［9］同時，隨著大型機構里居住人數的減少，以社區為主的小型設施逐漸增加。［10］居住設施的小規模化并不是單純減少機構的物理規模，而是從以控制和接受為主的傳統方式轉到以服務對象為中心的支援體系。

（2）整體生活質量提高。對去機構化后的殘疾人生活狀況的追蹤調查顯示，居住在大型機構中的殘疾人轉到小型機構和社區居住生活以后，其生活的正常化程度得到很大提高，殘疾人的生活質量也得以提高。［11］尤其是對精神障礙患者來說，社區治療比醫院治療更有效，對出院后的功能恢復、社會適應以及生活質量的提高有實際效果。［12］另外，對精神障礙患者短期治療和長期治療效果進行比較的結果顯示，以普通醫院和社區精神保健為主的治療比精神病醫院的長期住院治療更有效果。隨著去機構化運動的開展，很多設施條件和服務質量比較差的大型精神病醫院被關閉，大量精神病患者被轉移到社區或綜合性醫院的精神科。1955年，美國每10萬人口擁有339張精神病床；到了1994年，已經降到了每10萬人口只有29張精神病床。同時，大量慢性精神分裂癥患者在轉入社區后，獲得了全面康復。［13］

（3）多種服務項目登場。社會福利服務去機構化不僅帶來居住地點的變化，而且帶來開發多種類型居住設施的效果。和自然的家庭環境最相近的 “寄托家庭”，以及可容納4～6名居住者的普通住宅或公寓居住者的 “集體之家”等新型居住設施出現了。社區里出現了很多可以利用的設施，福利享受者和家人申請后就可以接受相關服務。另外，短期住院治療和日托醫院等住院形式及新療法出現，在家庭中生活并接受服務的形式也出現了。而且，為了使殘疾人能在社區獨立生活，政府提供單純居住支持之外的多種形態的社會綜合支援服務，這種支援體系的構筑帶來了積極效果。

（4）政府公共財政負擔減輕。研究結果表明，以社區為主的保護比傳統方式的保護機構所需的費用更少。例如，沃爾什 （K.K.Walsh）對殘疾人社區服務和機構服務費用的比較分析顯示，大型機構服務比社區服務的花費要高約2.5倍。［14］隨著住院患者數量逐漸減少，政府的公共財政負擔將會減輕。從成本—收益角度分析，與機構保護比較，社區服務因其可觀的經濟效益正在被越來越多的人認可。［15］

社區服務可以滿足照顧對象的基本生活、康復護理、精神情感娛樂等多方面需求，獲取資源的渠道涉及國家、社區、家庭和個人等多個方面，體現了功能的全方位性、資源的多元性以及體系的多層次性、開放性和優勢互補性，彌補了單一機構服務的不足，受到服務對象及其家庭的歡迎，為社區福利提供了社會基礎。［16］

（二）關于社會福利服務去機構化的爭議依然存在

去機構化的最大意義在于跳出以大型機構為主的福利框架，提供以社區為主的更具人性化、整合性的生活環境。［17］根據國外經驗，有許多殘疾人通過去機構化運動實現了離開機構、回歸社會、獨立生活的目標，去機構化不僅有利于殘疾人回歸正常生活，而且對提供具有整合性的社會環境也做出了貢獻。但是，對去機構化的批評和反論也存在，并且去機構化過程中出現的問題也不容忽視。

（1）雖然改善了機構環境，但不能克服根本性的局限。去機構化所主張的內容是整合還是隔離，都只是解決問題的手段而已，從機構保護到社區保護并不是保證殘疾人正常化和社會整合的唯一手段。［18］通過機構環境的改善、小規模化、社會化等方式來保證殘疾人的平等權，殘疾人的正常生活和社會團結也能夠得到實現。對于這種支持機構服務的言論，支持去機構化的人們主張無論再怎么改善機構設施環境，機構服務的根本性局限仍是無法克服的。在機構中居住的殘疾人的自主權依然受到侵害，社會經驗被限制，殘疾人的生活也被控制。

（2）機構設施的需求依然存在。根據瓊斯（P.A.Jones）的研究，雖然人們強烈主張正常化和去機構化，但機構設施的存在也說明原有的機構服務的必要性，因此，今后機構服務并不會消失。［19］這樣的觀點反映了作為替代家庭保護功能的機構保護設施存在的必要性。例如，如果連保護機構都沒有的話，家庭的負擔將會進一步增加，對于受到家人虐待或與家人之間存在矛盾的殘疾人來說，選擇擺脫家人的生活方式會更好。支持去機構化的人們主張，對保護機構的需求依然存在的原因是殘疾人沒有其他選擇。如果殘疾人生活的地區可以提供適當的居住設施和支援服務，保護機構的需求將逐步消失。

（3）需要構筑基礎設施。在基礎設施不具備的情況下推行去機構化可能給殘疾人的生活質量帶來負面影響。這樣的問題在美國積極促進去機構化的實踐中也遇到過。在不具備充分的財政和其他相關條件的情況下，推行去機構化產生了負面結果，包括第二次機構化、遷移機構化、地方政府財政負擔加重、社區居民對類似于集體之家的殘疾人居住地的集體抗議等問題。

另外，在 “去機構化”的熱潮中，一些資質好、人性化的機構也未能幸免。大量精神障礙患者出院走向社會，他們需要社區的服務與支持，但是很多社區并不具備良好的物質條件和設備，也沒有足夠的資源滿足他們最基本的需求，如住房、庇護、食物、衣物、收入、醫療照顧以及康復措施等。社區也沒有做好接納精神障礙患者的準備，很多精神障礙患者回歸社區后，由于被社區或家人排斥而增加病恥感。一些無家可歸的病人，或露宿街頭，或藏身于避難所，他們反復住院，過度使用急診醫療。因觸犯刑律而進入矯治系統的精神障礙患者的人數也急劇增加。精神障礙患者的病死率也在不斷增加。［20］

三、去機構化實踐中社區福利的作用

“去機構化”奉行尊重人權的理念，是社會發展的必然趨勢。去機構化運動提倡治療及康復服務，著重于提升病人的生活品質，增強他們的生活能力，以使他們無障礙地獲得生活資源，盡可能使其在接近正常生活的空間和環境里，過著接近正常的生活，同時，使其有機會根據自身的能力貢獻于社會和他人。去機構化幫助被保護對象增強在社區中的生活能力，增強自立意識，在社區中享受各種福利，滿足不同需求，因此，社區福利將是 “去機構化”的一個堅實落腳點。［21］

（一）社區福利的優勢

對于社區福利的優勢的分析，除了因為現實需求和服務的社會化要求之外，也是由于政府開始傾向于重視社區功能的開發。中國在改革開放以后，面對在工業化和市場競爭中出現的諸多問題，政府和企業的職能發生了很多重大的轉變。之前由政府和企業承擔的許多功能正逐漸被新型的現代化社區所代替，社區福利在我國當代社會服務中的地位凸顯，具有深遠的意義。在此基礎上，社區福利研究不斷拓展，開始進入系統化的發展階段。首先，它符合中國幾千年以來的傳統福利思想，完善了中國的社會保障體系。通過家庭與宗族來滿足社會成員的最基本需求，這與中國傳統的農業文明相適應。同時，改革開放之后，借鑒西方發展成果，將國與家的福利概念融入社區之中。由此可見，它不僅符合中國傳統文化的底蘊，也是現代中西方文化幾經磨合的必然結果。其次，社區福利能為社區居民提供物質幫助和精神支持，使得社區資源得到最大化的利用。通過社區福利，社區內需要幫助的家庭和個人得到不同形式和不同程度的支持。再次，促進了我國現代社區的建設和發展，隨著社會的發展，我國出現了人口老齡化、社會保障社會化等新現象、新形勢。最后，社區福利價值和理念能夠推動良好人際關系的建立，促進精神文明建設，因為社區福利為社區居民創造了更多的互動機會，對于安撫他們的心靈，維護社會穩定也具有重要作用。［22］

（二）社區福利的具體措施

起初，去機構化主要以精神病醫院為主展開。但隨著去機構化進程的推進，去機構化現象除了在精神病醫院之外，在老人、兒童和殘疾人等的福利機構中也能找到。無論是對于老人、兒童還是殘疾人，社區福利之所以受到他們的青睞，是因為人們發現在社區中生活最能滿足服務對象的多元化需求，能在最大程度上讓服務對象生活的像一個 “正常人”，盡可能讓服務對象按照一般人的生活方式，正常地過日子。［23］接下來將通過與殘疾人康復有關的 “以社區為主的康復事業”來說明去機構化當中社區福利的作用。

以社區為主的康復事業是指為了利用殘疾人本人和他的家人及社區居民等社區資源采取的所有社區服務項目。這個概念簡要概括如下：加強社區居民對殘疾人康復的理解和樹立責任意識，提高殘疾人的自助、自立意志。通過治療、教育、職業培訓和相關技術方法提升康復效果，增加主動解決問題的機會。將社區擁有的資源 （包括殘疾人及其家人、社區里的其他人力資源等）和各種機關、團體的下級體系 （醫院、教育、社會、心理、職業等相關的部門）所開展的項目在實際服務中加以利用，從而提高國家的經濟資源利用效率。

以社區為主的殘疾人康復事業更重要的在于社區融合，強調資源融合與心理融合。首先要考慮社區各項服務資源的建構，即替代機構的各項社區服務資源是否足夠、是否完整、質量是否達到要求。如果沒有足夠的資金和完備的社區服務資源，服務對象所能接受的服務也只能是支離破碎的。其次，社區要接納殘疾人成為社區的一員，而不是僅僅將其轉移到社區中去生活。為了讓殘疾人被家庭與社區接納并穩定下來，較為謹慎的做法是通過賦權與長期介入，累積社區資本，進而培養當地居民充分的接納心態。再次，主動思考全控式機構與社區服務之間如何進行銜接的問題，比如創設中途之家、庇護工場、日間留院、居家照顧等，以填補機構與社區之間可能出現的斷層。［24］

總之，殘疾人的康復，采取以殘疾人的生活起點——家庭和社區為中心的服務形式是最有效的。為此，殘疾人本人及其家屬以及鄰居和社區居民應該相互理解，多方合作，共同解決殘疾人康復問題。

四、結論

發達國家的社會福利服務去機構化實踐的興起是由于機構福利服務中出現了人道主義問題。這些國家的經驗引導被保護對象從與家庭和社區隔離的醫院或現有的保護機構中解脫出來，從而使得福利服務回歸家庭和社區，積極展開了以預防、治療、康復及社會融合為主的日托服務，出現了集體之家、社區精神保健中心等社區服務機構。發達國家實施并擴大了以兒童、殘疾人和老人等為中心的基于社區政策的社會福利服務去機構化運動。

去機構化運動也對東亞國家社會福利政策產生了影響，日本和韓國的社會福利政策的基本方向已經從以機構福利為中心轉到以社區福利為主。去機構化的發展引導了具有多種形態的社區服務體系的出現。特別是，使精神障礙患者回歸社會建立的以社區為主的服務傳達體系是社區精神保健中心最典型的去機構化結果。社區精神保健中心提供的服務包括短期住院、門診治療、日間醫院、日間保護、應急服務、臨時居住設施、集團之家等，而且進行咨詢和提供教育課程。另外，以社區福利館為主的社區福利事業也是去機構化的做法。居家福利事業不是僅服務于行動不便的老人、殘疾人以及兒童的福利，而是社區里所有家庭均能享受的服務。

去機構化的影響既有正面效果，也有負面效果。但這些負面結果不是去機構化的本質性問題，而是推行過程中伴生的問題。這是在對不具有成熟條件就進行去機構化可能引起危險的一種警告。［25］因此，為了給被保護對象提供成功的社區生活遷移和更加有利的生活環境，人們應該努力對去機構化過程中可能發生的問題提出預防對策。最重要的不是將國外去機構化政策直接引進，而是按照各國實際情況推行去機構化政策。去機構化不僅是社會福利設施的結構性變化，還具有整合社區有機聯系的功能，讓福利服務對象從社會上接受服務來滿足自身需求。因此，如果能夠整合分散且復雜的服務體系，提高資源的利用效率，減輕被保護對象及其家屬的過度責任和費用負擔，符合中國實際情況的社區福利將逐漸得以發展。

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