黃斑水腫證治思考

羅旭昇 吳寧玲 郝 進

黃斑水腫不是一個獨立的疾病，而是眼部檢查尤其是光學相干斷層掃描（OCT）和眼底血管造影（包括熒光素血管造影FFA和吲哚青綠血管造影ⅠCGA）檢查可見的一種客觀體征，常見于糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、年齡相關性黃斑變性、黃斑前膜、白內障術后等多種眼病之中。黃斑區是視覺最敏銳的區域，黃斑水腫可以引起中心視力下降、視物變形，光感受器的凋亡是視力障礙的主要原因，長期黃斑水腫可以造成視功能不可逆性喪失。因此黃斑水腫的及時治療尤為重要。

1 黃斑水腫類型及發病機制

1.1 黃斑部水腫分為細胞性水腫和細胞外水腫

視網膜中央動脈阻塞見到的視網膜內層雙極細胞、神經節細胞以及神經纖維層混濁、水腫，為細胞本身的腫脹和細胞內積液，屬細胞性水腫。由于黃斑區視網膜薄，中心凹處沒有神經節細胞及神經纖維層，因而細胞性水腫較輕。現代醫學通常所說的黃斑水腫是指黃斑中心部位神經上皮層細胞間液體的異常積聚，表現為黃斑區視網膜神經上皮層厚度增加，引起中心視力障礙，屬細胞外水腫。

1.2 局限性黃斑水腫、彌漫性水腫及囊樣水腫

局限性黃斑水腫是指黃斑部微血管瘤周圍的局限性滲漏，有時可見硬性滲出環繞。彌漫性黃斑水腫是指黃斑區液體廣泛積存使視網膜彌漫增厚，范圍達兩個視盤直徑以上并累及中心凹無血管區，中心凹可變平甚至隆起，無囊腔。OCT檢查由于視網膜水腫增厚，視網膜外層組織的反射信號受到影響，ⅠS/OS（感光細胞內／外節聯）、RPE層反射信號降低或無明顯信號。囊樣黃斑水腫是指液體呈囊樣積聚于中心凹周圍視網膜的內核層和外從狀層，眼底鏡下表現為蜂窩樣或者囊樣外觀，FFA后期熒光素積存于各囊腔，形成典型的花瓣狀外觀。OCT檢查囊腔內為液性低反射信號。由于中心凹旁有大量的毛細血管圍繞，加上本身為無血管區，滲出的液體無法迅速排除，故液體特別容易堆積在黃斑部。

1.3 黃斑水腫的發病機制

黃斑水腫的發病機制非常復雜，血-視網膜屏障（包括內屏障即視網膜毛細血管內皮細胞之間的復合緊密連接和外屏障即視網膜色素上皮細胞RPE）的破壞是較為公認的學說，今年來又逐漸認識到玻璃體-黃斑界面牽引和內界膜在黃斑水腫發病中的作用。

2 黃斑水腫西醫治療現狀

黃斑水腫的治療尚無滿意方法。現代醫學治療目前有兩類藥物，一是類固醇藥物，如曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）玻璃體腔注射治療黃斑水腫雖然經濟有效，但最高報道有高達41%的患者眼壓升高，并可能并發白內障甚至眼內感染。更主要的是臨床觀察TA治療黃斑水腫效果不持久，極易復發，復發之后更加難以治療，而且很多時候TA的短期效果也難以令人滿意。甚至有青光眼權威專家認為該藥在不久的將來可能會被淘汰。另一類是抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物如 VEGF抗體片段 Ranibizumab（商品名：Lucentis）玻璃體腔注射治療黃斑水腫效果立竿見影，但Ranibizumab價格昂貴，更因其半衰期短，常規治療為1個月1次，所需費用絕非普通患者所能承受。理論上由于VEGF具有潛在的神經保護作用，長期抗VEGF治療會對視功能損害產生遠期影響。此外，玻璃體腔反復注射的侵襲性給藥方式引起眼內感染的危險不容忽視；而需要終生治療，由此引起的依從性問題也值得關注，因為患者一旦中斷治療，病情勢必反復。

3 黃斑水腫中醫證治

3.1 中醫黃斑水腫的病名

由于歷史局限，古代中醫眼科沒有關于黃斑水腫的記載。“難癥痼疾，師法仲景”，黃斑水腫與《金匱要略》所論濕病（外濕）、水氣病、痰飲（廣義）相關。中醫經典具有強大的生命力，歷久彌新，溫習經典理論相信會對黃斑水腫治療以很多有益啟示。結合個人臨床的粗淺體會，就黃斑水腫中醫證治的思考論述如下。

中醫所講的黃斑水腫，不一定要與西醫的黃斑水腫完全對應。一切水腫的基本病機是陽氣衰微、水停不化，黃斑水腫是由于各種原因引起臟腑功能失調，導致津液運行和代謝障礙，以致水濕或水液停聚，泛溢于眼底黃斑部位而形成。筆者認為中醫有關黃斑水腫證治的理論也完全適用于視網膜色素上皮下和視網膜神經上皮下積液，甚至適用于黃斑部的細胞性水腫。

3.2 黃斑水腫的臟腑歸屬

首先，黃斑水腫的臟腑歸屬問題。黃斑水腫發生于眼底黃斑部位，陳達夫教授根據《素問·金匱真言論篇》：“中央黃色，入通于脾”和《素問·陰陽應象大論篇》：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾，在色為黃”的理論，結合黃斑所在解剖位置和現代眼底檢查所見黃斑色澤及形態，認為黃斑屬足太陰脾經。《素問·至真要大論篇》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，所以黃斑水腫從脾論治當無異議。

其次，黃斑水腫涉及的主要臟腑問題。《素問·水熱穴論篇》：“黃帝問曰：少陰何以主腎？腎何以主水？岐伯對曰：腎者，至陰也；至陰者，盛水也。肺者，太陰也。少陰者，冬脈也。故其本在腎，其末在肺，皆積水也。”《素問·經脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”清·鄒澍《本經疏證》曰：“飲入于胃，分布于脾，通調于肺，流行于三焦，濾于腎，出于皮毛，歸于膀胱”，“水者，節制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調于三焦、膀胱。”表明水腫在臟主要涉及肺、脾、腎，在腑主要涉及三焦和膀胱。

3.3 黃斑水腫的寒熱

《素問·至真要大論篇》：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱。”這對黃斑水腫的寒熱辨證有一定啟示：黃斑囊樣水腫時滲出液的性質，取決于視網膜毛細血管內皮細胞損害的程度：如果內皮細胞的損害較輕，滲漏就很輕微，囊內液體也較清澈；如果內皮細胞損傷較重，滲漏的液體中含有大分子的脂肪和蛋白，囊內的液體必然較為渾濁，同時這些大分子的脂肪和蛋白不易被吸收，沉積在視網膜內，形成黃白色的硬性滲出。因此，一般情況下，黃斑水腫輕者屬寒，重者伴有硬性滲出者屬熱

3.4 黃斑水腫的證治

第一，《素問·湯液醪醴論篇》：“平治于權衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形，開鬼門，潔凈府，精以時服。”論述了因陽氣阻遏，津液運化失常而致水腫的治療原則和方法，至今仍不失為黃斑水腫的治療指南。

第二，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“病痰飲者，當以溫藥和之。”苓桂術甘湯和腎氣丸一治脾一治腎，實為黃斑水腫治本之圖。對于飲邪上犯之黃斑水腫，可用小半夏（加茯苓）湯、葶藶大棗瀉肺湯以治其標；兼表里證，可用大、小青龍湯以發汗；飲在中、下焦，用澤瀉湯、五苓散以利小便；飲邪深痼難化，可用十棗湯、甘遂半夏湯以逐水，并可用厚樸大黃湯、己椒藶黃丸以去其實。

第三，《金匱要略·痙濕暍病脈證治》：“若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”《金匱要略·水氣病脈證并治》：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。”這對治療黃斑水腫具有指導意義，中醫眼科臨床上麻黃加術湯、麻杏苡甘湯、越婢（加術）湯、大小青龍湯、甘草麻黃湯、桂枝去芍藥加麻辛附子湯等汗法方劑的運用是有所忽略。上述所有發汗方都含有麻黃一藥，麻黃在眼科的應用問題值得關注，黃煌教授倡導的麻黃體質辨證有助于我們正確運用麻黃。根據李可老中醫的經驗，麻黃宜先煎去沫，加入蟬衣有助于消除其煩躁心悸的副作用。那么黃斑水腫還能不能利水？回答是肯定的，翻翻《眼科臨證錄》，就會發現陸南山教授幾乎把五苓散作為治療黃斑水腫的專方了。

最后，《金匱要略·水氣病脈證并治》：“經為血，血不利則為水，名曰血分。”唐容川《血證論》：“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也。”這對治療黃斑水腫水血同治具有指導意義，作為活血利水代表方的當歸芍藥散、桂枝茯苓丸等方劑在視網膜靜脈阻塞和糖尿病視網膜病變黃斑水腫的治療中完全可以發揮更加重要的作用。

大禹治水由其父鯀之堵漏變為疏導之法，岐黃仲景直達其治水精髓，創治水汗利下三法皆為疏導之法，并創制了諸多有效方劑，是我們治療黃斑水腫的利器，關鍵在于我們如何牢固掌握并熟練運用。