眼底出血的中醫辨證論治初探

王彤云

眼底出血是許多眼病（如視網膜靜脈阻塞、視網膜靜脈周圍炎，視盤血管炎，年齡相關性黃斑變性，中心性滲出性脈絡膜視網膜病變，高度近視黃斑變等）和全身病（如糖尿病性視網膜病變，高血壓性視網膜病變以及腎性視網膜病變，白血病，貧血等）的共同表現。患者外眼端好，但覺視物模糊，或眼前黑影飄動、有物遮擋，甚則失明。不同病因導致的眼底出血，治法不同，療效各異。若能早期診斷，積極治療，則多數患者可以提高視力，從而降低致盲率〔1〕。本文主要探討眼底出血的中醫辨證論治。

【辨證】

古人限于當時的條件，無法窺視眼內結構，故對瞳神內無氣色、形態改變的眼底出血，只能憑自覺癥狀來命名。根據出血多少及對視力的影響程度，一般歸屬于“視瞻昏渺”，“云霧移睛”，“暴盲”等范疇。

中醫認為眼底出血的發生與臟腑、氣血失調關系密切，尤與心肝脾關系最大。瞳神稱水輪，內應于腎，肝開竅于目，肝腎同源，心主血脈藏神，足厥陰肝經及手少陰心經均與目系有聯系，肝主藏血，脾主統血。因此，視功能的發揮離不開精血的濡養和心神的支配。心火亢盛，薰灼脈絡，血受熱迫，破絡而出；肝不藏血，血液外溢，或肝失疏泄，氣行逆亂，或肝郁化火，火性炎上，血隨氣上，迫血妄行；脾虛氣弱，不能統攝血液，血不循經，溢于絡外，均可導致眼底出血。此外，肝腎陰虧，虛火上炎，灼傷脈絡，撞擊傷目，眼內脈絡受損，均可導致出血。

一般而言，視網膜出血早期，血斑顏色成片，或呈火焰狀，位于淺層者，或視網膜前出血，多屬火熱灼絡，迫血妄行，血溢絡外所致；視網膜上少量的反復出血者，以陰虛不足，虛火上炎居多；視網膜出血，血斑顏色暗紅，呈小片狀，或圈點狀，位于深層者，多屬瘀熱在里，灼傷脈絡所致；視網膜新、舊血斑雜混，反復出血者，伴有視網膜靜脈極度充盈、紆曲怒張呈紫紅色，多因血瘀所致，或因脾氣虛弱、統攝失職，或陰虛火旺、虛火上炎，氣血兩虛、血不循徑，或過用寒涼之品，寒凝血滯所致；視網膜出血日久，血斑顏色暗紅，或呈白色機化斑者，多為氣機失利，氣滯血瘀，血凝不行，郁結不散，郁而成積所致。局部辨證對于全身無證可辨的眼底出血尤為重要。

【施治】

眼底出血的治療，可按一般的血證治療原則，塞流（止血），澄源（求因），固本（益氣養血）。但具體應用又有不同之處，因為眼底出血瘀積于眼內，其出路僅靠眼內的脈絡慢慢吸收，瘀滯現象明顯，多以祛瘀為要。血止后，即應掌握好活血化瘀的時機，另外加用軟堅散結之法，才能達到滿意的效果。治療的一般規律〔2〕是：出血期以涼血止血活血為主，出血靜止后，采用活血化瘀之法，當瘀滯形成，采用破血逐瘀，軟堅散結之法，病至后期，多采用攻補兼施治之。在活血化瘀中加益氣或滋養肝腎之藥物進行治療。

不同病因導致的眼底出血，治療原則也有不同。如視網膜靜脈阻塞的關鍵是血管阻塞而致出血，阻塞屬瘀，離經之血亦是瘀，總為血瘀證，化瘀通脈應貫穿治療始終。但致瘀有各種原因，亦當審因論治〔2〕。而視網膜靜脈周圍炎病因主要是火熱動血，故治火即是治血。論治時，要注意止血勿使留瘀，消瘀勿使再出血。既要及時制止出血，更要促其積血盡快消散。因本病易于反復出血，活血藥的應用宜慎重，與靜脈阻塞的論治不同。

另外由全身病變導致的眼底出血，治療則要兼顧全身。如糖尿病性視網膜病變是糖尿病的并發癥，首先必須治療糖尿病，只有血糖得到控制，眼底出血才有可能控制。眼科治療當辨病與辨證相結合〔2〕，針對出血、滲出、水腫及微循環障礙等幾方面。多從陰虛火旺、脾虛氣弱、氣陰兩虧、腎陰虧虛、離經之血便是瘀等方面論治。其它以此類推。

【用藥】

眼底出血早期，視力繼續下降，眼底檢查有新鮮出血者，治療當以止血為要，并根據不同的病因選擇不同的止血藥。涼血止血藥適用于血熱妄行之出血，常用的藥物有旱蓮草，白茅根、槐花、側柏葉、大薊、小薊等；收斂止血藥用于各種新鮮出血，血熱妄行之出血須配涼血止血藥同用，常用的藥物有仙鶴草、白芨等；化瘀止血藥適用于瘀血阻滯而致的眼底出血，常用的藥物有蒲黃、茜草、三七等。止血的同時須防留瘀，即所謂“止血不留瘀”〔3〕，可酌加行氣之品，如川芎，郁金等。

血止后及時給予活血化瘀。活血化瘀藥具有行血、祛瘀、消腫等作用，適用于血滯或血瘀所致的眼底出血久不吸收等，常用的藥物有川芎、丹參、紅花、桃仁、蘇木、澤蘭、牛膝、茺蔚子、乳香、沒藥、五靈脂、穿山甲、郁金，莪術、三棱等。這些藥物有改善微循環、改善血液流變性，擴張血管、鎮痛、增加血管通透性、抑制血小板聚集、抗血栓、降血脂、抗炎，鎮靜、提高耐缺氧能力、促進組織的修復與再生，抗動脈粥樣硬化，促進免疫功能、抑菌等作用。活血時須配伍行氣、理氣藥物，如枳殼，木香，厚樸、青皮、香附等，達到氣行則血行。

瘀血日久，可選用溫經消散之品，如肉桂，桂枝，細辛，炮姜，用量3～6克，以達到血得溫則行之功。活血化瘀之品易耗傷正氣，后期宜多用益氣之品，如加用參、芪之類，以達到益氣活血之功，即所謂“活血不傷正”〔3〕。

總之，眼底出血的治療是一個漫長而循序漸進的過程。醫者要辨證施治，辨病與辨證相結合，并且不同時期出血治療用藥不同；患者要充分認識眼底出血是一個嚴重影響視力的疾病，不治或失治可能導致失明，因此要有較好的依從性，遵循醫囑，積極配合。醫患雙方要共同努力，以提高視力，降低致盲率。

[1]劉瑞斌.中醫辨證施治眼底出血臨床分析[J].光明中醫，2012，27（2）：268-269.

[2]白世淼.中醫辨治眼底出血的思路及臨床用藥探析[J].中國中醫眼科雜志，2010，20（3）：176-177.

[3]黃云飛.分期論治眼底出血 80 例[J].光明中醫，2010，25（6）：974-975.