試論肝竅學說對青少年近視防治的影響

安 娜 劉成源

近視（中醫稱之為能近怯遠）是指因為眼軸過長或屈光力相對過強，在調節靜止時，平行光線經眼屈光系統的屈折后，焦點在視網膜之前，即遠距離物體，不能清晰地在視網膜上成像。 這種屈光狀態，稱為近視眼〔1〕。 近視眼是目前全球發生率最高的屈光不正。 據中國美國澳大利亞合作開展的防治兒童近視研究項目前期調查顯示〔2〕，我國近視發生率為33%，已經達到世界平均水平22%的1.5 倍，而近視高發群體青少年近視發病率則高達50%～60%。 在7～17歲的青少年近視患者中，其發生率隨年齡的增長和年級的升高逐漸增加，成為危害青少年健康的最突出問題。 肝竅學說從屬于中醫臟腑學說，起源于《黃帝內經》，專論肝與眼的特殊關系，經過歷代醫家的不斷補充和提煉, 成為中醫眼科基礎理論中的重要分支,指導著眼科疾病的診治。 將肝竅學說理論應用于防治青少年近視，以肝為中心進行辨證論治，具有堅實的理論基礎和廣闊的發展空間。

關于眼與臟腑之間的密切關系，《靈樞·大惑論》早有深刻論述，謂“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。”說明眼的功能是五臟六腑之精氣不斷上行輸注的結果。 《太平圣惠方·眼論》曰：“明孔遍通五臟，臟氣若亂，目患即生，諸臟既安，何輒有損。 ”明確地指出了臟腑功能紊亂可致眼病的發生。而在諸臟中，肝與眼及近視的發病關系最密切。

1 肝竅學說的生理基礎

《素問·金匱真言論》曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝”。 《靈樞·五閱五使》曰：“五官者,五臟之閱也”、“目者，肝之官也”即眼為體內肝臟和外界相通的竅道，肝開竅于目，目為肝之外候?！鹅`樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。 ”肝主疏泄，調暢一身之氣，肝氣可直達眼竅，使目得養。 《靈樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明。”強調了只有肝氣沖和條達，目始辨色視物。 《素問·五臟生成篇》 曰：“肝受血而能視。”《審視瑤函·目為至寶論》曰：“肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經絡之血也?！币饧锤沃鞑匮?，雖然五臟六腑之精氣皆上注于目，但尤以肝血的濡養為要。從經絡系統看，肝脈上連目系，《靈樞·經脈》謂：“肝足厥陰之脈，……連目系”通觀十二經脈唯有肝脈是本經直接上連目系。 肝脈能溝通表里，運行氣血，保障眼的正常生理功能。另外，肝主筋，為罷極之本，其精上榮于目，而旁通于耳，以木為德，故其體柔和而升，虛則目無所見。 由此可見，肝主筋的生理功能對維護正常視功能具有重要作用， 可以保證眼肌運動的抗疲勞性。

2 以肝膽為中心論治

青少年近視的發病基礎首先是氣血失調?！躲y海精微》載：“問曰：能近視不能遠視者，何也？ 答曰：血虛氣不足也?！薄吨T病源候論》認為本病乃“勞傷腑臟，肝氣不足，兼受風邪?！备沃匮獮轲B目之源，若勞神過度、過用目力，暗耗真血，將對視力有損。 張景岳說：“久視傷血，則勞神，故傷血。”朱丹溪說：“神勞傷肝血不足。 ”《千金方》指出：“其讀書、博奕等過度患目者，名曰肝勞。 ”《醫學入目》謂：“讀書針刺過度而（目）痛者，名曰肝勞。但須閉目調護?！薄案蝿凇奔船F代醫學認為的近視早期亞健康狀態——視疲勞，久視勞心傷神，耗氣損血，目中經絡澀滯，勞瞻竭視，筋經張而不馳，肝腎精血虧耗，精血不足，筋失所養，調節失司所致。 《審視瑤函》〔3〕中述：“肝中升運于目輕靈之血，乃滋絡之血也，此血非肌肉間混濁易行之血，因其輕清上升于高而難得，故謂之真”說明肝血的濡養之功不可替代。

《諸病源候論》指出：“夫目是五臟六腑之精華，宗脈之所聚，肝之外候也。 腑臟虛損，為風邪痰熱所乘，氣傳于肝，上沖于目，故令視瞻不分明，謂之茫茫也。凡目病，若肝氣不足，兼胸膈風痰勞熱，則目不能遠視，視物則茫茫漠漠也。”又曰：“目不能遠視者，由目為肝之外候，腑臟之精華，若勞傷腑臟，肝氣不足，兼受風邪，使精華之氣衰弱，故不能遠視。 ”肝主疏泄，條達情志，肝之疏泄功能正常，七情調暢，氣血和平，目始視物清晰。但怒為肝志，肝氣易郁，氣機不暢則血行阻滯，津液不行?！睹貍餮劭讫埬菊摗罚骸澳坎荒苓h視者何也？ 答曰：此乃榮傷于五臟六腑之間，目者肝之外使，風邪客之，使精華之府衰弱。肝氣不足，則不能遠視也。宜用蟬花散。”可見肝氣充盛條達，目得視遠。

膽的生理功能對視力的影響亦不可忽視，肝膽相表里，肝臟與膽腑相合，互為表里。 所謂膽汁者乃藏于膽內清凈之液，由肝之精氣所化生。神膏乃眼中之玻璃體，為膽汁所養，眼之能視，膽起著重要的作用。

通光脈道之玄府閉塞也能形成近視，所謂“玄府”，即劉完素所言：“然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛、肌肉筋膜……乃氣出入升降之門戶也。有所閉塞者，不能為用也。 若目無所見，耳無所聞…悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液血脈，榮衛精神，不能升降出入故也，各隨郁結微甚，而為病之重輕，故知熱郁于目，則無所見也。 故目昏者，至近則轉難辨物。 ”明初醫家樓英編著的《醫學綱目》一書在論述目病時指出：“誠哉河間斯言也，目盲耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運用者，皆由玄府閉塞，而神氣出入升降之道路不通利。 故先賢治目昏花，如羊肝丸，用羊肝引黃連等藥入肝，解肝中諸郁。 蓋肝主目，肝中郁解，使目之玄府通利而明矣。 故黃連之類解郁熱也；椒目之類解濕熱也；茺蔚之類解氣郁也；蔓菁下氣通中，理亦同也，凡此諸劑，皆治氣血郁結目昏之法，而河間之言，信不誣也。 ”可見玄府、通光脈道皆與肝膽有關，目為肝竅，若致病因素阻隔肝膽脈道，致肝氣郁滯，或肝膽濕熱，玄府幽深之源郁遏，通光之竅遂閉，神光郁遏而發生近視。

從傳統中醫對近視的認識看，五臟六腑之精運化不足，不能上濡目而成近視。 火在目而為神光，肝氣郁結，心陽不足，神光不得發越而不能視遠。 肝主筋，脾主肉，過用目力，勞傷筋肉，可致睫狀肌痙攣而促進屈光度加深。 肝主藏血，腎主藏精，先天稟賦不足，工作學習環境不佳，并勞瞻竭視，過耗目力，而致“久視傷血，肝血腎精耗傷，不能養目，神光衰微，而致視物昏花”。 總之，青少年近視的發病主要責之肝膽，與心脾腎三臟亦有關。

3 關于中醫防治青少年近視的思考

盡管眼球近視性變化機制尚不清楚, 但目前有證據表明多種藥物可阻止近視進展, 包括M 受體拮抗劑如阿托品〔4〕。阿托品作為M 受體阻滯劑，已基本明確具有延緩近視進展的作用，但其有嚴重的毒副作用，如瞳孔散大、調節麻痹、畏光等，使其應用受限。 臨床上觀察〔5〕用不同濃度阿托品治療近視，發現其療效與毒副作用是平行的，不可能得到療效確切又無毒副作用的藥物濃度。應用肝竅學說理論，從調理肝臟入手是防治青少年近視眼的重要手段之一,以肝臟為中心進行辨證論治為防治青少年近視提供了新的思路。

著名中醫眼科專家唐由之教授總結多年臨床經驗，提出從肝論治能近怯遠，制定防治青少年近視的防近協定處方（遠志、石菖蒲、青葙子、白芍、黃芪等），選用的中藥多入肝膽經，從而起到養肝調血柔筋，健脾益氣升陽之功效。 在臨床應用中效果頗佳。我們推測其作用機理可能與中藥通過經絡傳輸、使眼局部毛細血管擴張、改善循環、協調平衡屈光系統、舒展痙攣的睫狀肌、加強眼肌功能、改善視網膜功能、使脈絡膜血流加快等有關，但具體作用于哪一個環節，目前尚缺乏研究數據的支持，有待做進一步研究。

綜上，青少年近視的病因病機復雜，除眼部不適外，常伴有全身癥狀，因此對其的治療不可拘泥于某臟腑，應從中醫整體觀出發，重視肝在青少年近視發生中的重要性，并針對具體的青少年近視群體及癥狀表現，靈活辨證調理。

[1] 張效房，廖樹森.新編臨床眼科學[M].鄭州:河南科學技術出版社，1996：189.

[2] 謝祥勇.兒童近視的中西醫防治進展[J].廣西中醫學院學報，2012，5（2）：80-82.

[3] 唐由之，肖國士.中醫眼科學全書[M].第1 版.北京:人民衛生出版社，2000.

[4] 瞿佳.堅持防治近視研究的正確方向[J].中華眼科雜志，2003，39（6）：321-322.

[5] 胡誕寧.假性近視是否常見及能否治療[J].眼科，2006，15（1）：11-12.