中西醫結合治療白內障術后慢性眼內炎1 例

馮彥清 楊 珺 陳 潞 陳佩媛 姚 林 姚秋雯 陳 潔 陳 瑤

隨著白內障摘出與人工晶狀體手術的普遍開展，白內障術后的遲發型眼內炎的報道日益增多，越來越受到人們的關注，對該并發癥的治療一直是業內棘手的問題。 我們遇到1例“白內障術后遲發性眼內炎”的患者拒絕創傷性診治，采用中西醫結合治療收到滿意效果。 報告如下。

患者，龐xx，男，78 歲，術前診斷：左眼糖尿病性白內障。有“糖尿病（血糖空服7.3mmol/L）、腎功能不全（輕度）”史。 術前檢查：視力右眼0.5，左0.3, 晶狀體混濁，左眼底黃斑區散在黃白色硬性滲出。2011 年8 月11 日成功接受了“左眼白內障超聲乳化+人工晶狀體植入術”治療，術后情況良好，左眼裸眼視力0.6，眼內清晰，眼底同前，次日出院。 術后第6 d 出現左眼視力下降、輕微眼酸、異物感。 復診：視力左0.2，上方球結膜充血，角膜透明，房水清，Tyndall+，擴瞳下檢查，瞳孔圓，人工晶狀體清晰，位正，前節玻璃體霧狀渾濁，眼底同前；血常規正常。疑診：白內障術后遲發性眼內炎。治療繼續應用“妥布霉素地塞米松（典必殊）滴眼液，滴左眼，4 次/日；復方托品卡胺（美多麗）滴眼液，點左眼，1 次/日；加用“生理鹽水250 ml+頭孢替安3 g，靜脈點滴，1 次/日”，用藥5 d 后（術后第11 d），情況漸好轉，視力0.5，玻璃體內混濁好轉。 專家會診建議：停止全身用藥，繼續局部用藥。 觀察5 d 后（術后第16 d），病情反復，術眼視力降為0.1，前房清，玻璃體混濁加重，眼底如前，血常規正常。 疑診：痤瘡丙酸桿菌感染性眼內炎。 患者拒絕創傷性診斷和治療，再次采取靜脈滴注抗生素（方案同前），治療2 d，效果不明顯，調整抗生素方案為：頭孢替安2 g， 靜脈點滴，2 次/日, 局部用藥增加 “可樂必妥滴眼液”。 請中醫科會診配合治療，依據“肝開竅于目之原理”，輔助運用“清利肝膽濕熱的方法”，進行辨證論治，口服中藥湯劑黨參30 g,瓜蔞皮30 g，珍珠母30 g，炒黃連3 g，煨木香15 g，白蒺藜5 g，三七3 g，玉竹15 g，接骨木30 g，丹參15 g，煨葛根15 g，玉蝴蝶3 g，連翹10 g，每日1 劑，分2 次服。監測腎功能。 連續用藥第5 d（術后第23 d），病情開始好轉，術眼視力恢復至0.6，第二次抗生素方案共持續10 d 停止應用。中醫中藥連續治療3 個月。 病情保持穩定，視力左0.6，前房清，瞳孔擴大后見前囊膜呈白色增厚狀，人工晶狀體透明，前節玻璃體透明，眼底同前，OCT 未見明顯異常。 至今，未再反復。

討論

細菌感染性眼內炎多發生于內眼手術后1 d 至3 個月，根據發生時間的不同，分為急性感染性眼內炎、亞急性感染性眼內炎和慢性感染性眼內炎。 主要的致病菌包括革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌和桿菌，以及痤瘡丙酸桿菌和真菌等〔1〕。痤瘡丙酸桿菌大量存在于上下睫毛根部〔2〕。 1986 年Meisler等〔3〕報道了白內障術后數周至數月出現的慢性肉芽腫性葡萄膜炎，厭氧菌培養及電鏡檢查證實為P.acnes 感染。P.acnes 嗜好晶狀體囊，因晶狀體囊與外界隔絕，具有厭氧菌生長所需的乏氧環境，適宜其緩慢生長。 痤瘡丙酸桿菌（Propionibacterium acnes，P.acnes）所引起的慢性眼內炎是公認的白內障術后并發癥，也是厭氧菌性眼內炎中最常見的一種慢性眼內炎。P.acnes 是革藍陽性、無芽孢的多形桿菌，在培養基內生長非常緩慢，易致病情遷延和反復。

痤瘡丙酸桿菌眼內炎的臨床特征為在晶狀體周邊囊袋內可見白色斑塊。在本病例報道中，患者的體征與此相似。在患者拒絕創傷性診斷前提下，缺乏實驗室指標，這時，廣譜抗生素往往成為首選，抗生素的副作用更易發生，尤其對體弱多病腎功能不全的老年人，不宜長期使用。 此時“如何選擇既能有效控制病情，又能使抗生素副作用降到最低”成為我們首要解決的問題。 我們對該患者采用中醫辨證治療，收到理想效果，初步證明，中西醫結合治療白內障術后慢性眼內炎是一個有效途徑。 該患者病程的治療進展與轉歸也支持了“白內障術后慢性眼內炎”診斷的成立。

本病例提示，加強術前消毒工作和對睫毛根部的處理是預防感染的重要措施，對于身體情況欠佳、拒絕玻璃體切割等創傷治療的患者，中西醫結合治療白內障術后慢性眼內炎是一個不錯的選擇，而且也能取得良好的療效。

[1] Montan PG，Korany i G，Se tterquist HE，et al.Endophthalmitis after cataract surgery: Risk factors relative to technique and events of operation and patient history:A retrospective case control study[J].Ophthamlology，1998，105（12）：2171-2177.

[2] 王文吉，趙培全，盧奕.白內障術后眼內炎的討論[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2003，3（4）：253-254.

[3] Meisler DM， Palestine AG， Vastine DW， et al. Chronic Propionibacterium endophthalmitis after extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation[J]. Am J Ophthalmol，1986，102（6）：733-739.