56例頸部轉移癌治療的臨床體會

李厚貴

1 概述

頸部惡性腫瘤，以轉移癌最為常見。癌細胞一旦進入淋巴結，在腫瘤病理學上即稱為淋巴結轉移。任何部位癌瘤發生在頸淋巴結轉移均稱為頸部轉移癌。

國外學者在頸部腫塊的臨床研究中，總結出一個所謂“80%規律”，其內容如下：①頸部非甲狀腺腫塊：20%為炎癥、畸形或其他非腫瘤疾病，80%為腫瘤。②腫瘤性腫塊：20%為良性，80%為惡性。③惡性腫瘤：20%為頸部原發性惡性腫瘤，80%為轉移性惡性腫瘤。④轉移性惡性腫瘤：20%來源于腦腺部，80%來源于頭頸部。⑤轉移性惡性腫瘤：20%找不到原發灶，80%可以找到原發灶。⑥性別：20%為女性，80%為男性。綜合國外資料表明頸部轉移癌占所有頸部腫塊的23% ～46%，所以40歲以上特別是男性，發現頸部進行性增大的無痛性腫塊者，應高度懷疑頸部轉移癌之可能。

淋巴結轉移機理：關于淋巴結轉移機理研究甚多，大致可歸納下列三種方式：(1)頸淋巴結轉移;(2)經血行轉移;(3)直接侵犯淋巴結。

由于頸部淋巴結解剖特點：淋巴結轉移多見的是向下一站淋巴結轉移，但當淋巴管阻塞時也有發生逆行轉移的可能。少見越站轉移。其原發癌不同可分為三大類：①來自頭頸部的頸部轉移癌;②來自鎖骨以下多處的頸部轉移癌;③原發灶不明的頸部轉移癌。各類在病理、臨床表現、診斷方法及治療原則上存在著差異。

2 病理

2.1 病理組織學檢查方法 一方面可以幫助確定原發癌的部位，又是原發灶不明的頸部轉移癌確診的主要依據。其中以穿刺針吸活檢最為適宜，重要時行手術活檢。

2.2 病理組織學類型

2.2.1 鱗狀細胞癌 自古頸部轉移癌的70%主要來源于頭頸部器官，少數來自肺、食道、宮頸。

2.2.2 腺癌 以來源于甲狀腺癌的轉移最為常見。也有來自于涎腺的惡性混合瘤、腺樣囊性癌、腺癌、粘囊癌以及鼻腔、乳腺、胃胰腺等處的腺癌。

2.2.3 未分化癌 以來源于鼻咽、扁桃體為多，其次是來自下咽、舌根、食道及肺的未分化癌。

2.2.4 其他類型的轉移癌 惡性黑色素瘤頸轉移多來自頭頸皮膚、少數來自口腔、鼻腔或眼黏膜。

2.2.5 未能定型的頸部轉移癌 病檢只能判斷是轉移癌尚無法確定病理類型，此時若在臨床已查到原發灶，則參照原發灶的病理類型;若臨床上找不到原發灶，此時轉移灶不論是哪種病理類型，臨床上都稱之為原發灶不明的頸部轉移癌。

3 臨床表現

3.1 頸部轉移癌的一般臨床表現 頸部轉移癌均表現為頸部進行性增大之腫塊，多數在發現頸部腫塊的同時能發現原發灶的局部癥狀。頸部轉移灶的初始較小、質軟、活動、無粘連，繼而逐漸增大、變硬、數目增多或融合成團塊狀，重者可固定。此時有因壓迫神經、血管、食管、靜脈產生疼痛等相應癥狀，同時也可在皮膚粘連，并出現皮膚充血水腫感染甚至破潰等并發癥。

3.2 頸部淋巴結轉移規律

3.2.1 淋巴結引流各分區轉移規律 上頸部：原發灶多發生在鼻咽、口咽、腮腺、鼻腔扁桃體及頭皮。中頸部：原發灶多發生在咽喉甲狀腺、下咽、舌根等部位。下頸部(包括鎖骨上)：原發病灶多發生于梨狀窩、甲狀腺、消化道、乳腺、肺、盆腔。但是有時頸部淋巴結轉移并不按一般常規，可出現逆向轉移、越位轉移。

3.2.2 頭顱部癌頸轉移規律 頭頸部各個器官的淋巴都引流到頸部，各器官惡性腫瘤是否發生頸轉移，轉移的早晚和部位、轉移灶的大小都與原發癌的生物學特性、病理組織學類型、癌細胞的分化程度、病期的早晚及全身狀況等多種因素有關。

3.2.3 鎖骨以下各處癌頸轉移的規律 頸部是全身淋巴的總匯區，胸導管是全身最大的淋巴總干，它收集全身除右上半身以外的淋巴回流。由于胸導管所接納的許多屬支，各段與淋巴管之間有豐富的側支循環，所以原發于胸腹腔的癌瘤可向鎖骨上淋巴結轉移，其中以左鎖骨上轉移更為常見。

4 診斷

頸部轉移癌診斷有三大要素：(1)確定頸部腫塊是否是轉移癌?(2)原發癌在哪里?(3)原發灶不明的頸轉移癌的診斷問題。

4.1 原發灶尋找的步驟 (1)仔細詢問病史;(2)全面體檢重點頭面部;(3)X線檢查;(4)特殊檢查。但是在臨床工作中，并不需要每個人都進行上述面面俱到的檢查，而應因人而異，首先依據某些足以提示原發灶隱匿部位的癥狀有目的地檢查;再根據常見的原發灶部位去尋找，然后根據淋巴引流的一般規律尋找原發灶。如仍找不到時，再行淋巴結穿刺檢查或手術判斷活檢。病理檢查方面能幫助確定是否是轉移癌，一方面還可提供其組織來源幫助確定原發灶。

4.2 原發灶不明的頸轉移癌 頸部轉移癌未經治療前經反復檢查仍找不到原發灶稱之。

4.2.1 原發灶不明的原因 ①原發灶細小隱蔽或生長緩慢長期處于靜止狀態不易查出;②對轉移灶的大面積放療或全身化療，使敏感的原發灶受到抑制或消滅。原發灶微小又靠近轉移灶手術時已一并切除;③原發灶呈自行消退，而轉移灶繼續存在和發展。

4.2.2 原發灶不明的頸轉移癌的診斷 同頸部轉移癌具有相同的臨床表現，同不伴其他癥狀故多數就診晚，凡經臨床檢查未發現原發灶，病理診斷為頸轉移癌或未能分型的惡性腫瘤細胞者均可診斷為原發灶不明的頸部轉移癌。

5 治療

5.1 原發灶明確的頸轉移癌的治療 應根據原發部位病理類型、侵犯粘度及分期綜合考慮。應在治療原發灶的同時治療轉移灶。

5.2 原發灶不明的頸轉移癌的治療 對原發灶不明的頸轉移癌應抱積極態度，特別是發展迅速、有顯著壓迫性疼痛，或有危及生命可能性的病例，不能過分強調尋找原發灶，應爭取時間及時治療。常用的方法如下：①手術治療;②放射治療;③化療。