急性心肌梗死伴心力衰竭、2型糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

袁冰 秦麗影 王爽

（四平市中心醫(yī)院，吉林四平136000）

急性心肌梗死（AM I）是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷（大多是由于冠脈內(nèi)血栓形成），使相應(yīng)心肌持久而嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致的心肌壞死，是冠心病臨床類型中最為嚴(yán)重的疾病。該類患者由于年齡偏高，常同時(shí)合并多種疾病，本文通過(guò)對(duì)1例心肌梗死伴心力衰竭、肺內(nèi)感染、糖尿病患者的藥學(xué)服務(wù)，探討臨床藥師在臨床實(shí)踐的工作重點(diǎn)。

1 病例

患者，男，60歲，因冠心病、AM I、心力衰竭為求進(jìn)一步治療入院。5天前出現(xiàn)咳嗽，咳鐵銹色痰，心悸，氣短，呼吸困難，不能平臥，無(wú)發(fā)熱、無(wú)心前區(qū)疼痛，浮腫。在家靜脈滴注頭孢吡肟及左氧氟沙星2 d，無(wú)好轉(zhuǎn)；在他院治療3 d后無(wú)好轉(zhuǎn)。既往有冠心病、心力衰竭病史6年，平時(shí)服用呋塞米、螺內(nèi)酯、依那普利，可從事較輕的家務(wù)勞動(dòng)。否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史和藥物不良反應(yīng)史。

入院查體：體溫36.2℃，心率96次/m in，呼吸22次/m in，血壓145/80 mmHg，神志清晰，呼吸急促，端坐位，顏面口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈充盈，胸廓對(duì)稱，雙肺可聞及干濕啰音，心律齊，雙下肢輕度浮腫。心電圖：V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.15mV，T波倒置；肺CT：雙肺支氣管擴(kuò)張合并感染；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78.9%。隨機(jī)血糖20.0 mmol/L，空腹血糖15.7 mmol/L，餐后2 h血糖21.8 mmol/L，入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ級(jí)、肺部感染、2型糖尿病。

2 治療過(guò)程

患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房后，給予硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠，改善心肌缺血；阿司匹林抗血小板聚集，那曲肝素鈣、氯吡格雷抗凝；瑞舒伐他汀穩(wěn)定斑塊；依那普利改善心肌重構(gòu)，地高辛增加心臟正性肌力，呋塞米、螺內(nèi)酯聯(lián)合利尿，改善胸悶癥狀；重組人胰島素注射液（甘舒霖R）調(diào)整血糖；同時(shí)給予痰培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)檢查，等待結(jié)果的同時(shí)選用頭孢西丁鈉行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

藥師通過(guò)與患者家屬交流，結(jié)合病歷資料及檢查結(jié)果，制定初步藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，主要監(jiān)護(hù)抗感染藥物、抗凝藥物、抗血小板聚集藥物、擴(kuò)冠藥物、利尿藥、中藥注射劑、胰島素等藥物間相互作用和不良反應(yīng)。

3.1 AM I藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

AM I藥物治療原則一般包括：擴(kuò)張冠脈、抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，同時(shí)治療并發(fā)癥，如本例患者并發(fā)的心力衰竭的治療。硝酸酯類藥物常用于擴(kuò)張冠脈血管，減輕心臟負(fù)荷，緩解心肌缺血癥狀。醫(yī)師給予硝酸異山梨酯片10 mg，tid，口服。臨床藥師每天應(yīng)關(guān)注患者血壓及是否有頭痛、乏力、惡心等血壓過(guò)低導(dǎo)致的低灌注情況發(fā)生，一般控制舒張壓不應(yīng)低于60 mmHg，以防止加重冠脈缺血。

抗血小板治療應(yīng)用的是阿司匹林腸溶片100mg、氯吡格雷片75 mg。以上兩種藥從不同機(jī)制抑制血小板凝聚，聯(lián)合用藥可以強(qiáng)化對(duì)血小板聚集的抑制作用，增強(qiáng)抗栓效果，但同時(shí)會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[1]，胃腸道的并發(fā)癥更為常見(jiàn)[2]。臨床藥師查房時(shí)首要的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)是監(jiān)護(hù)出血相關(guān)的癥狀及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。詢問(wèn)患者刷牙時(shí)是否有牙齦出血發(fā)生、尿液及糞便是否異常、觀察患者皮膚是否有出血點(diǎn)存在以及有無(wú)意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)異常等，認(rèn)真查看患者的出凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)等檢查結(jié)果，如下降至原數(shù)值的20%以下，需采取停藥等措施。該患者治療期間無(wú)異?，F(xiàn)象。

3.2 抗心力衰竭治療藥物應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

心力衰竭主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留，治療目的是通過(guò)降低肺毛細(xì)血管楔壓或增加心排血量，改善癥狀并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，可選用的藥物有利尿藥、血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥。臨床醫(yī)師選用呋塞米＋螺內(nèi)酯聯(lián)合利尿，一方面加大利尿效果，更主要的是利用螺內(nèi)酯導(dǎo)致高鉀血癥的不良反應(yīng)消除呋塞米的低鉀血癥，同時(shí)還給予依那普利，也是在改善心肌重構(gòu)的同時(shí)利用其可導(dǎo)致高鉀血癥的不良反應(yīng)，對(duì)抗呋塞米引起的低鉀情況，但這種對(duì)抗并無(wú)量化的關(guān)系，同時(shí)也存在個(gè)體差異，故仍需定期查血離子濃度。臨床藥師在查房過(guò)程中，須密切觀察患者臨床癥狀，是否有乏力、心慌等不適癥狀。

該患者由于合并心力衰竭，需控制液體入量，補(bǔ)鉀不宜采用靜脈給藥，醫(yī)師給予氯化鉀緩釋片（補(bǔ)達(dá)秀）1 g，tid，口服。臨床藥師認(rèn)為：緩釋制劑的劑型特點(diǎn)之一，就是減少了普通劑型給藥所呈現(xiàn)血藥濃度的峰谷現(xiàn)象，使血藥濃度保持在比較平穩(wěn)持久的有效范圍內(nèi)，提高了藥物的安全性。氯化鉀緩釋片主要是避免了氯化鉀常釋劑型血藥濃度峰值時(shí)的胃腸道刺激癥狀，使血藥濃度保持在較平穩(wěn)的有效范圍內(nèi)。該藥藥品說(shuō)明書建議1 g，bid，超說(shuō)明書劑量用藥容易造成體內(nèi)鉀離子有較大的峰谷值，一是不利于鉀離子的監(jiān)測(cè)，二是可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道的刺激癥狀，造成患者依從性差，建議醫(yī)師按說(shuō)明書用藥，改為1 g，bid，醫(yī)師采用了建議。同時(shí)，臨床藥師向患者及家屬說(shuō)明，為了減輕患者的心臟負(fù)荷，在給予利尿藥的同時(shí)，應(yīng)控制日常飲食的液體入量，盡量少喝水，原則是不渴不喝。

3.3 抗菌藥物應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院時(shí)胸悶，咳鐵銹色痰，伴白細(xì)胞升高，聽(tīng)診肺部有啰音，診斷為肺部感染。對(duì)于老年人或有基礎(chǔ)疾病者，最有可能的病原菌以肺炎鏈球菌、流感桿菌為主[3]，尤其是伴咳鐵銹色痰。臨床醫(yī)師在未獲得痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，給予該患者頭孢西丁鈉2.0 g，bid，靜脈滴注。臨床藥師分析認(rèn)為：頭孢西丁鈉為頭霉素類抗生素，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及陰性菌的殺菌強(qiáng)度相當(dāng)于第二代頭孢菌素類，在抗菌譜方面較第二代頭孢菌素類更擴(kuò)大了對(duì)厭氧菌的范圍，選藥合理。但頭孢西丁鈉為時(shí)間依賴型抗菌藥物，且無(wú)后遺效應(yīng)，其殺菌效果取決于血藥濃度超過(guò)最小抑菌濃度的時(shí)間，其持續(xù)時(shí)間應(yīng)超過(guò)給藥間期的40%～50%才能獲得最佳治療效果。建議頭孢西丁鈉2.0 g，3～4次/日，靜脈滴注，醫(yī)師采用了建議?？咕幬镏委煹?天，考慮到抗生素相關(guān)性腹瀉的出現(xiàn)與長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、中老年、有基礎(chǔ)疾病等因素密切相關(guān)[4]，建議醫(yī)生為預(yù)防菌群失調(diào)，給予雙歧桿菌嗜酸乳桿菌腸球菌三聯(lián)活菌0.42 g，tid，口服。查房時(shí)，臨床藥師向患者詳細(xì)交代該藥是一種腸道益生菌，容易被抗菌藥物殺滅，需與抗菌藥物間隔2 h服用，否則將無(wú)法完成調(diào)整菌群的作用。

3.4 胰島素應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及服務(wù)

該患者入院前未曾關(guān)注過(guò)血糖，入院后測(cè)血糖升高，診斷為2型糖尿病。由于該患者是初次使用胰島素，在胰島素用量方面宜從小劑量開(kāi)始，監(jiān)測(cè)血糖值，及時(shí)調(diào)整用量，以防出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。宜先從速效胰島素開(kāi)始調(diào)整血糖，可逐步過(guò)渡到預(yù)混胰島素1～2次/日。該患者使用重組人胰島素注射液（甘舒霖R）治療的第3～6 d，血糖有較大波動(dòng)，空腹血糖在10.0～14.7mmol/L之間波動(dòng)，餐后血糖在13.3～21.7 mmol/L之間波動(dòng)。臨床藥師分析認(rèn)為：血糖的波動(dòng)不排除與患者的飲食、情緒有關(guān)；同時(shí)需加強(qiáng)對(duì)空腹血糖的控制，建議胰島素改為70-30混合人胰島素（諾和靈30R）早、晚餐前30 m in，皮下注射，可有效控制早餐前的血糖，醫(yī)生未采納，經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診，將重組人胰島素注射液（甘舒霖R）調(diào)整為10 U，三餐前30 m in皮下注射，同時(shí)餐前口服阿卡波糖50mg。查房時(shí)臨床藥師指導(dǎo)患者正確服用阿卡波糖。

3.5 營(yíng)養(yǎng)心肌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

針對(duì)該患者入院時(shí)的胸悶癥狀，醫(yī)師給予紅花黃色素100 mg靜滴以輔助治療。臨床藥師分析認(rèn)為：紅花黃色素為中藥注射劑，療效無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，藥品安全性不易掌控，在該患者的治療中僅起到輔助作用，同時(shí)因患者有心力衰竭癥狀，控制液體入量，建議停止該藥的使用，醫(yī)師采納。

4 討論

臨床藥師在參與藥物治療過(guò)程中，利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)協(xié)助臨床醫(yī)師制定合理用藥方案，提高了藥物治療效果，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)臨床合理用藥起到了很好的推動(dòng)作用，同時(shí)對(duì)患者用藥進(jìn)行了宣傳教育，使患者對(duì)疾病、藥物有了更詳細(xì)的了解，提高了用藥依從性，尤其對(duì)于接受多藥治療的老年病人來(lái)說(shuō)，臨床藥師的指導(dǎo)尤為必要[5]。

[1]林燕.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在心血管疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)藥房，2010，21（4）：380-381.

[2] 張慶翔，劉劍剛，史大卓.氯吡格雷常見(jiàn)不良反應(yīng)與抗血小板藥物的相互作用[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2012，22（2）：97.

[3]《中國(guó)國(guó)家處方集》編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：399.

[4]何思民.186例抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（26）：146-147.

[5]王啟平，陳省，黃立相.藥學(xué)保健對(duì)患者用藥依從的對(duì)照觀察[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27（12）：1739-1741.