血管性認知障礙的研究進展

馬 潔，張云云

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）[1]是指所有與腦血管疾病相關的認知障礙，有腦卒中或亞臨床腦血管損傷證據，以及至少有一個認知領域受損的臨床綜合征，嚴重程度從輕度認知功能損害到癡呆。目前血管性認知障礙為國內外研究熱點，同時也存在很多爭議。本文復習近些年來VCI相關文獻，對其做一綜述。

1 血管性認知障礙分類

血管性認知障礙可分為非癡呆和癡呆兩大類，癡呆又可分為混合性癡呆及血管性癡呆。

近幾年來，人們逐漸開始重視非癡呆血管性認知障礙（vascular cognitive impairment－no dementia，VCI－ND）患者，這些患者是最佳的臨床受試對象，VCI－ND的分類方法多種多樣[2]，采用何種分類方法在國內外一直都存在爭議，其中最主要的分類方法有兩種：以記憶功能受損為主分類，包含四個亞型單純記憶受損；多認知領域受損，記憶再加1個或多個其他認知領域，如語言、執行、視覺空間領域；單一非記憶領域受損；多個非記憶領域受損。以執行功能受損為主分類，也包含四個亞型：單純執行功能受損；包括執行功能多個領域受損；單一的非執行功能受損；不包括執行功能的多個認知領域受損。

血管性癡呆的分類：依據病因、受累血管、病變部位、神經影像學及病理學特征可將血管性癡呆分為多種類型：①急性血管性癡呆：多梗死性癡呆、關鍵部位梗死性癡呆、分水嶺梗死性癡呆、出血性癡呆；②慢性血管性癡呆：皮質下動脈硬化性腦病、伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦病。Lopez等[3]指出頭顱影像學的不同認識及診斷標準的選擇會影響血管性癡呆的分型。卒中后癡呆屬于血管性癡呆，但又是一個獨立的概念，近年來，卒中后癡呆也隨著腦卒中發病率的增高日益多見，腦卒中后癡呆發生率為20%～30%[4]，首次卒中后癡呆發生率為20%[5]。

2 血管性認知障礙的危險因素

血同型半胱氨酸濃度、葉酸、維生素B12、C反應蛋白、血脂、甲狀腺功能等檢查與血管性認知障礙有相關性。在非癡呆血管性認知障礙患者中，血同型半胱氨酸濃度、C反應蛋白濃度與蒙特利爾認知評估量表（MOCA）評分呈負相關[6]。高血壓、糖尿病、房顫、腦卒中等疾病均為血管性癡呆的危險因素[7]。炎癥、感染、抗氧化物等可增加血管性癡呆的風險[8]。

卒中后癡呆的發展可能與以IDO（indoleamine 2，3－dioxygenase）活動為特征的炎癥反應有關[9]，其危險因素可概括為三類，一是年齡、教育程度等癡呆相關因素，二是高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸內動脈狹窄等腦卒中相關因素，三是腦梗死嚴重度（如梗死部位、數量、大小等）以及腦梗死的并發癥及合并癥（如吞咽困難、言語障礙、肺部感染等）[10，11]。有短暫性腦缺血發作的中風患者卒中后癡呆的發生率比無短暫性腦缺血發作者高，中風前4周內發生短暫性腦缺血者卒中后癡呆發生率更高[12]。腦卒中后有神經功能缺損和日常生活能力需依賴的患者易發生卒中后癡呆[13]。

3 血管性認知障礙的病理

血管性認知障礙的病理有很多復雜之處，比如：梗死灶的大小、數量及部位的不同；常伴隨阿爾茨海默病和其他病理表現等。Andin等[14]在175例血管性癡呆尸檢病例中發現，僅有28%（49例）表現為“純”的血管性癡呆。腦梗死在老年人中很常見，它也是引起認知損傷最主要的腦血管病理類型。臨床病理學研究表明，大面積和多數量的梗死可增加癡呆發生的可能性，但明確梗死的數量和面積很困難。也有研究顯示梗死面積、數量與認知損害程度的不一致性，這可能與梗死的位置有關。

4 認知受損領域及相關因素

VCI的認知損害可涉及所有認知領域，但執行功能受損占多數，比如信息加工速度減慢，從一項任務轉換到另一項任務的能力受損，持有或操作信息的能力減退[15－17]。額葉皮質被認為是唯一與執行功能有關的結構，可以粗分為兩個細胞結構區域，靠后的區域本質上是“無顆粒的”，是指內顆粒層Ⅳ的最低限度表達的區域。相反，與認知功能最相關的區域是“顆粒皮質”，是內顆粒層Ⅳ明顯且發育成熟的內皮組織。前額皮質是唯一能將行為、記憶、情感、軀體感覺和外部感覺信息整合成為統一定向行為的皮質區域。因此VCI導致的額葉及相關環路（額葉神經基底節－丘腦皮質環路、背外側前額環路等）受損均會引起執行功能受損[18]。而執行功能越差常常預后越差。

有研究表明[19]VCI－ND不同認知領域受損比率為17%～66%；其中最低為畫鐘實驗，最高為TMT－A和 MTT改良版的計時，不同亞型VCI－ND局部腦血流量的改變與神經心理學評估結果一致。在順序測試中，血管性癡呆和阿爾茨海默病患者均得分較低，但血管性癡呆更加顯著[20]。

與AD、帕金森引起的癡呆、路易體癡呆及混合性癡呆相比，血管性癡呆患者的心境、前額癥狀和精神癥狀最嚴重，混合性癡呆所表現的癥狀更為復雜[21]；血管性癡呆患者全腦體積和Hachinski評分與語言流暢性的視覺學習有關，反之，Hachinski評分的降低與語言學習能力下降有關[8]。在腦梗死發病初期就存在一定程度的認知功能損害，主要以執行功能、視空間結構技能及圖形描畫能力、邏輯能力受損為特征[22]。

5 腦梗死與認知功能

MRI上顯示的室周白質高信號、廣泛腦萎縮及腦梗死與信息加工速率及執行功能的迅速下降有關；重度白質高信號表現為更為嚴重的執行功能損傷，而輕度的白質異常多表現為記憶、語言功能障礙；如果中度顳葉萎縮是阿爾茨海默病的標志，那么白質高信號就是皮質下血管性癡呆的標志，白質高信號對認知功能及老年人大腦體積減小有影響。影像學上MRI梗死部位、體積、大小的不同對VCI患者認知功能影響也不同。皮層、基底節、丘腦卒中，以及雙側、多灶性梗死更易導致認知功能減退[23]。對于阿爾茨海默病患者來說，腦梗死可以進一步降低其認知功能，并增加癡呆的發生率。神經炎性斑塊可導致阿爾茨海默病特征性病理改變－神經纖維纏結，而腦部大血管病變（動脈粥樣硬化）與神經炎性斑塊的高發有密切聯系[24]。

6 預 后

研究表明[25]，VCI患者在30個月內病情較阿爾茨海默病更易進展，更易出現抑郁癥狀，而執行功能障礙進展在阿爾茨海默病和VCI患者中是相同的。血管性癡呆的平均生存期比阿爾茨海默病及認知功能正常的人短，可能因為血管性癡呆與心血管的高死亡率有關。盡早發現并干預卒中后癡呆及其危險因素可減輕社會負擔，提高中風患者生活質量[26，27]。

因國內外對混合性癡呆的定義尚存在爭議，故在此不作討論。隨著血管性認知障礙發生率的增加，人們對血管性認知障礙的研究也越來越多，目前仍有很多問題尚未明確，如癡呆血管性認知障礙的分型、血管性認知障礙的診斷標準，混合性癡呆的定義等。

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