簡述中風后神昏中醫特色治法

邢德冰，李 寧

中風是由于臟腑功能失調，在情志過極、勞倦內傷、飲食不節、用力過度、氣候驟變的誘發下，產生風、火、痰、瘀，氣血逆亂，上沖犯腦，腦脈痹阻或血溢腦脈之外所致。歸納起來不外風（肝風）、火（肝火、心火）、痰（風痰、濕痰、痰熱）、氣（氣逆）、虛（陰虛、氣虛、血虛）、瘀（血瘀）六端，相互作用，合而為病[1]。中風急重癥常為神昏、閉證與脫證相互演變或同時出現，表現出嚴重的全腦病變、局部病灶體征及繼發內臟功能障礙[2]，其中陽性類證占大多數（87.11%）[3]。腦梗死神昏發病率16.7%，病死率20.1%。腦出血神昏發病率14.3%，病死率16.7%，可見缺血性中風神昏與出血性中風神昏發生率和病死率均較高[4]，且前者高于后者。腦中風是一個高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率的疾病，及早改善神昏患者癥狀，能明顯降低患者的致殘率和死亡率。

1 中藥內治法

中風神昏的病機不外乎陰陽失調，氣機逆亂，神機失常，病理產物痰濕、瘀血、水飲、濁毒結聚腦腑，病起于心肝腎，昏迷之后涉及肺與脾胃。但各家對中風病因病機認識亦有不同，治法各有側重。馬翔華等[5]在常規西藥治療的基礎上加用安宮牛黃丸和腦活素治療腦卒中伴神昏患者31例，取得較好療效。并且指出中風神昏關鍵在于竅閉，故不論陰閉或陽閉，均可使用，唯須早用，阻斷病情發展。林英基[6]提出辨證為神昏陽閉的中風，治宜豁痰開竅、通腑泄熱佐以平肝，擬黃連溫膽湯加減。劉振華[7]指出血瘀中風：以芳香開竅藥配益氣活血化痰之品；出血性中風：以辛涼開竅配熄風、涼血引血下行之品。程發峰等[8]分析清熱解毒治法指導下的中藥（清開靈注射液、醒腦靜注射液等中藥制劑）治療急性缺血性中風隨機對照試驗（RCT），中藥治療急性缺血性中風與對照組相比有統計學意義，并在改善神經功能評分、調節炎癥因子（TNF－α、IL－6）等方面有統計學意義。對于中風神昏竅閉患者治法不外乎“開竅”二字，針對不同病因和臨床證候，可分為涼開法、溫開法、化痰開竅法等；常用的藥物如牛黃、犀角、冰片、黃連、蘇合香等；常見組方如溫病“三寶”、蘇合香、菖蒲郁金湯，以及現代制劑清開靈、醒腦靜注射液等。

2 中藥外治法

中醫外治法治療腦病是在臟腑經絡學說理論基礎上發展起來的特色療法，參與中風昏迷急危重癥的搶救，使用方便快捷，效果明顯，是對內治法的延伸與補充。主要包括鼻療法、熏蒸法、灸法、熨貼法、推拿法、灌腸法等，體現了中醫治療腦卒中的多學科干預、多途徑給藥、聯合全程的治療特點。

2.1 鼻療法 中藥鼻腔給藥及霧化吸入屬于中醫鼻療法范疇。藥物通過鼻黏膜及肺部豐富的毛細血管吸收，還可以直接通過鼻黏膜－腦脊液途徑進入腦脊液，使藥物快速入腦[9]，許多藥物經鼻腔給藥的生物利用度已接近100%[10]。江濤等[11]對中風昏迷患者使用中藥霧化吸入治療，發現其促醒率優于對照組，且并發癥少，但兩組神經功能缺損及生活能力結果相近。

2.2 灌腸與直腸點滴 灌腸療法是中醫治療疾病的傳統方法之一，是根據“開鬼門，潔凈府”的中醫理論，將邪毒排除體內，使臟腑機能正常運行。它針對中風中臟腑疾病轉歸時痰熱腑實的關鍵病機，強調祛除“邪毒”，符合“上開下瀉”法[12]。白慧梅等[13]自擬大承氣湯為基礎方加減中藥灌腸救治中風急性意識障礙患者，其療效和并發癥均取得滿意結果。周舉德[14]采用清開靈、大黃炭加生理鹽水直腸點滴治療腦出血昏迷患者取得一定療效。

2.3 針刺治療 實驗研究表明[15]，針刺能降低細胞內Ca2＋的濃度、提高SOD的活力、減少 MDA的生成、抑制海馬組織中EAA的神經毒作用（P＜0.05）等，對保護腦細胞和減少再損傷有明顯作用。石學敏教授首創的中風醒腦開竅針法[16]在病機上強調“竅閉神匿、神不導氣”，選穴上以陰經和督脈穴為主，并強調針刺手法的規范化，成為目前中風病外治法的典型代表。此外還有督脈取穴法、頭體針配合治療、十三鬼穴、頭針耳針結合法等多種針刺方法。陳肖云等[17]則采用針藥組在常規西醫治療的基礎上針刺強刺激十二井穴、水溝，電針百會、四神聰、智三針（神庭、本神），藥物組給予常規西醫治療，發現針藥組對意識障礙患者意識恢復有明顯促進作用。王承明等[18]在常規藥物治療的同時給予上午電針百會、人中、四神聰、本神、神庭、神門、涌泉，下午電刺激治療健側正中神經（腕關節掌面正中神經點）的治療方法，對照于常規治療組有良好療效。此外還有電針藥氧結合也取得良好療效[19]。江基堯等[20]指出針灸和電刺激末梢神經是對腦外傷后長期昏迷患者的促進意識恢復的方法的之一。早期（急性期48h至14d）對腦卒中患者進行針刺治療是安全、有效的[21]，而臨床上多在患者生命體征平穩時進行針刺治療。

3 其他特殊治療

3.1 穴位注射 穴位注射兼有針刺穴位與藥物注射雙重療效，在充分發揮藥物的同時發揮腧穴作用，是古代針灸療法與現代醫療技術結合的產物。劉偉等[22]將腦卒中患者162例隨機分為兩組。對照組78例予西醫常規治療；觀察組84例，在西醫常規治療基礎上予醒腦靜注射液4mL，雙側風池穴穴位注射，每側2mL，每日兩次，分三期觀察神經功能缺損程度及昏迷程度。總結出腦卒中后昏迷患者風池穴穴位注射藥物治療效果優于單純西醫治療，及風池穴穴位注射可促進昏迷患者意識恢復和神經功能恢復。

3.2 情志治療 基于“人以五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”等基本中醫理論。情志護理是最新提出的運用中醫理論于護理活動中協助治療的護理措施，在一定程度上有助于減少昏迷患者并發癥的發生，改善昏迷患者意識狀態，減少病死率，提高生活質量。陳玉蘭[23]認為在急性腦梗死昏迷患者生命體征穩定后給予聽覺、視覺、冷熱、疼痛、撫摸、被動運動等刺激性護理對其意識恢復有積極意義。原文進等[24]采用音樂療法聯合鹽酸納洛酮（NX）治療74腦出血后昏迷，連續治療30d，可使患者盡快促醒，緩解患者的血腫和神經功能缺損。可見早期介入呼喚－護理模式、振動音樂療法、皮膚、神經刺激方法、光照刺激等特殊護理干預對中風昏迷患者的早期促醒有積極作用。特殊護理干預不僅可改善患者臨床癥狀，并且可以作為診斷和療效預后判斷的依據之一。

4 總 結

中風可分為缺血性中風和出血性中風，現代醫學多采用多學科干預，積極挽救腦細胞，減少殘障率，基本治則為脫水降顱壓、止血、激素、抗感染、營養腦神經細胞、急診手術等治療方法，對存在意識障礙的患者，采用靜脈滴注促醒藥物如納洛酮等早期促醒。相對于西醫治療，中醫治療則表現出多途徑、多作用位點的優點。除可靜脈滴注中藥針劑外，還有胃管導入中藥、鼻療法、灌腸、直腸滴注、針灸、穴位注射、情志治療等多種促醒方法，且在臨床試驗中取得了一定療效，被廣泛使用于臨床，但仍然面臨著難以量化、規范化、難重復、實驗機制研究不充分等問題。值得指出的是超過80%患者意識恢復后仍忍受著嚴重的腦功能缺損，如失語、偏癱、記憶力減少或紊亂、心理障礙等后遺癥，早期促醒可以減少患者病死率，也可減少殘障率，有利于其達到遠期療效和提高生活治療。

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