醒腦開竅法在腦血管病治療中的應用1）

徐 敏，高 利，李 寧，黃禮媛，宋玨嫻，何家凱

在許多重癥類型的腦血管病，常見不同程度的意識障礙，輕者困倦嗜睡、重者昏迷，治療較為困難。祖國醫學認為腦血管病的意識障礙屬中風、中臟腑之閉證或脫證范疇，其原因在于腦（心）竅閉阻，醒腦開竅療法有豐富的手段。常用的方法有針刺、聞鼻及藥物治療。許多醒腦開竅藥物，具有鮮明、獨特的藥理作用和藥代動力學特性，需要根據患者的病情辨證使用，不加選擇或應用時機不對都會影響其療效的發揮，甚至出現不良反應。本文結合文獻研究對高利教授應用醒腦開竅藥物治療腦血管病的經驗加以整理報道如下。

1 “竅閉”的現代病理機制

中醫有“官竅”的概念，泛指器官和孔竅，是五官（鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，腎之官也）和九竅（頭部七竅及前后二陰謂之“九竅”）的統稱。以上所述之“竅”均不屬本文所論范疇，能引起意識障礙的“竅閉”與中醫術語“心竅”閉阻相關。“心竅”一是指心之竅，即心在竅為舌；二是指心神之竅——心藏神，古人認為心竅通利則神志清爽，心竅為邪閉阻則神昏癲狂，如“痰迷心竅”。至于稱為“心竅”還是“腦竅”，又涉及“心主神明”抑或“腦主神明”的未定之論。

“竅閉”相當于西醫的意識障礙，是指人對周圍環境以及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙。意識障礙包括覺醒狀態的維持及意識的內容兩個層次。覺醒狀態賴于腦干網狀上行激活系統的完整，意識內容是大腦皮質的高級神經活動反映。當腦干網狀結構上行激活系統抑制或兩側大腦皮質廣泛性損害時，使覺醒狀態減弱，意識內容減少或改變，即可造成意識障礙。而顱外疾病亦可通過影響神經遞質和腦的能量代謝而影響意識。可見意識障礙的病因和機制十分復雜，治療多為針對病因和對癥治療，促醒治療包括給予腦代謝促進劑（如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等、蘇醒劑（如氯酯醒、中藥）等。

2 醒腦開竅中藥的種類、特性及作用機制

單味藥物：麝香、冰片、蘇合香、石菖蒲、薄荷腦；復方中藥制劑：涼開三寶（安宮牛黃丸、紫雪和至寶丹）和溫開的蘇合香丸，注射劑有取方于安宮牛黃丸的復方麝香注射液、清開靈注射液、醒腦靜注射液等。從中藥學角度講，此類藥均有辛香走竄，開竅醒神和引藥上行的作用。現代藥理研究證實了上述作用的藥代動力學基礎：①與“辛香走竄”相應，這類藥物多為小分子的揮發性物質，因此具有吸收快、在組織中分布快而廣、消除迅速；②與“開竅醒神”相應，這類藥物能順利通過血腦屏障，它們的有效成分主要為脂溶性的小分子物質，分子量多低于400，如麝香酮分子量為238，冰片分子量為154，石菖蒲中細辛醚的分子量為208，因此容易透過血腦屏障、在腦內特定部位濃集且半衰期長于其他組織。③與“引藥上行”相應，以冰片為例，冰片能明顯使血腦屏障（blood－brain barrier，BBB）細胞間緊密連接松散，細胞體積增大，細胞內吞飲小泡增多，且這種作用是可逆的[1]。另外，冰片能促進其他藥物（抗生素類藥物磺胺嘧啶[2]、慶大霉素[3]、利福平[4]，抗癌藥物順鉑[5]、三氧化二砷[6]，抗癲癇藥物丙戊酸鈉[7]、卡馬西平等化學藥）透過BBB進入腦組織以提高這些藥物在腦內的濃度，印證了冰片 “獨行則勢弱，佐使則有功”的特點。

芳香開竅藥物的作用機制與西藥中的促醒類藥物不同，對中樞神經系統具有鎮靜、催眠、抗驚厥和興奮、開竅醒神的雙向調節，以及腦保護作用。麝香除有芳香開竅作用外還有活血行氣止痛作用，能改善細胞毒性水腫和腦組織缺氧癥狀；郁金有舒脾解郁、活血化瘀功能，改善缺血周圍半暗帶的微循環和血黏稠度。張仲景早在《金匱要略》中就提出“血不利則為水”的病機，即各種原因所致的血脈不利，血行不暢，瘀血內停必然會導致水液代謝障礙，引起水液停；瘀血液化亦為水。這與現代醫學對腦血管病、外傷后腦水腫研究結果是一致的，提示組織能的損害是血管源性腦水腫的病理基礎。石菖蒲、藿香就除有芳香開竅作用外還兼有行氣化濕的功效，還可促進水腫吸收。動物試驗證實，復方藥物如清開靈注射液、活血效靈丹等可降低腦出血后BBB的病理性通透性增高，對腦有明顯防護作用從而促進了水腫的吸收；安宮牛黃丸有保護血腦屏障、降低毛細血管通透性、提高腦組織對缺血、缺氧的耐受性作用，減輕腦外傷后腦水腫并保護了腦組織。能減輕腦缺血后BBB通透性的單味中藥還有黃芪、海風藤、三七皂甙等，故可減輕血管源性腦水腫，保護神經元。大凡芳香開竅藥作用機制均與對BBB作用有關，體現在生理狀態下增加BBB結構的通透性，而病理狀態下降低其通透性的雙向調節作用。

3 高利對醒腦開竅治療的理解和常用方法

高師認為，對醒腦開竅的理解不能局限于芳香開竅，在治療意識障礙時，首先要分析竅閉的原因，根據證候、詳辨病機，針對性選擇通腑泄熱、清熱解毒、祛痰通絡、活血化瘀、補氣養血等治療方法。高老師常根據腦血管病意識障礙的特點，將其簡化為熱證型和非熱證型兩大類：①痰熱蒙竅的類型，臨床以此類為多，一般為痰熱并存，多屬于中醫的“閉證”。因腦血管病急性期病灶部位的炎性反應明顯，炎性介質的釋放會導致全身熱證表現，如發熱、煩躁、口干、小便色黃、大便秘結、舌苔黃、脈數、血中C反應蛋白（CRP）增高等。因為“火性上炎”，痰常需借助熱的力量才能上蒙清竅；而熱的成因常見痰郁化熱、肝郁化火、腑實熱蒸等，此常用安宮牛黃丸等涼開藥且注重中焦氣機的調理，保持患者大便通暢。②氣虛痰阻類型，此類證候較痰熱蒙竅的臨床類型為少，這部分患者平時屬于氣虛或陽虛體質，濕痰壅盛導致血行不暢，即使處于腦血管病急性期，熱證的表現也不突出，血CRP無明顯增高，此時的意識障礙多屬于中醫的“脫證”，應采用益氣散血、回陽固脫的方法，可用溫開的蘇合香丸等，若誤用涼開的安宮牛黃丸等藥物無異于雪上加霜，輕則腹痛腹瀉，重則可能加重意識障礙。

3.1 豁痰開竅法 金·朱丹溪有云：“痰一化，竅自開，絡自通，風自滅”。高老師亦認為，豁痰亦是醒腦開竅，痰濁去則神明自復。“痰”是腦血管病各個階段的病機核心[8]，廣泛應用滌痰逐瘀治療腦動脈硬化、防治腦血管狹窄及介入治療損傷與再狹窄頗有療效，在意識障礙的治療中也同樣重視豁痰開竅之法，而不應拘于傳統中醫所謂有形和無形之痰。由于腦血管病急性期炎性反應明顯、熱證多見，用藥應避免過于溫燥，故常選用羚羊角、郁金、天竺黃、膽南星、竹瀝、菖蒲、遠志等并加用活血化瘀藥同用；清化熱痰常用夏枯草、竹茹、全瓜蔞、川貝母等；燥化濕痰常用半夏、陳皮、茯苓、杏仁、枳實、旋復花、菖蒲等；溫化寒痰常用白芥子、紫蘇子、薤白等；老痰頑痰常用清心滾痰丸；對于痰證昏迷較久的患者考慮其正氣漸虛，常加益氣活血，補腎填精藥一并處方使用。意識障礙和吞咽困難的患者禁用吐法涌痰，以免發生吸入性肺炎。

3.2 散瘀開竅法 此類意識障礙多見于較大量腦出血和大面積腦梗死，“離經之血便是瘀”，無論是缺血性還是出血性腦血管病，都存在瘀血的病機，通腑化瘀、瀉肝化瘀、潛陽化瘀、滌痰化瘀、解毒化瘀、益氣化瘀、固脫化瘀、利水化瘀等，應根據辨證，靈活運用。

要注意的是腦出血活血化瘀治療，由于腦部血腫所形成的占位性病變，和因此而引起的微循環障礙、病理性毒素的損傷是最終出現腦組織損傷的主要原因。外科手術的目的就是迅速清除血腫，解除占位效應和血球崩解繼發的瀑布鏈式損傷；中醫亦認為治療上“宜活血不宜止血”，“瘀血不去，新血不生”。出血后24h～36h即可出現膠質細胞增生，尤其是小膠質細胞及部分來自血管外膜的細胞形成格子細胞；除吞噬脂質外，少數格子細胞存積含鐵血黃素，常聚集成片或于血管周圍。可以理解為這是機體發動清除瘀血和清除壞死組織和血腫的機制。中醫治病講究順勢利導、給邪以出路，高老師主張在排除了活動性出血的風險時及早應用，出血1d后，以口服藥為安全，多選用水蛭、三七、生大黃、丹參等活血不留瘀且具有止血作用的中藥。

3.3 通腑開竅法 腦血管病急性期大便秘結甚至小便閉塞的情況非常多見，伴有意識障礙的患者更是如此，表現為發熱、昏迷或譫語、呼吸深快、口臭、黃痰、小便色黃量少，舌苔黃厚干燥。中醫認為這種意識障礙或熱擾心神是痰熱阻竅，與熱結陽明有關，原因在于氣機逆亂，升多降少：中西醫結合的先驅張錫純在《醫學衷中參西錄》認為腦充血即“西人之謂腦出血”，其成因乃“血之與氣并走于上”而致，“肝木失和，風自肝起，又加以肺氣下降，腎氣不納，沖氣、胃氣又復上逆，于是，臟腑之氣化皆上升太過”。升多降少的結果是腑氣不通，毒熱更加積聚上擾，加重意識障礙，形成惡性循環。高老師認為通腑與開竅相輔相成、異曲同工，通腑泄熱有明顯的抗炎作用，可以改善血液循環，促進新陳代謝，排除性產物，減輕腹壓，使顱內壓和腦水腫得以糾正，對改善腦細胞的缺血缺氧狀態。針對痰熱阻竅的病機創制了院內制劑“痰火方”，下便可清熱，大便一通，則邪熱可解，則中焦升降恢復，痰亦有了排出的途徑，患者往往能豁然清醒。

3.4 固脫開竅法 此法適用于正氣虛弱，五臟精血虧損，這種類型在腦血管病的意識障礙并不多見，多因高齡、內傷積損所致。患者多伴有體溫不高、面色蒼黃、呼吸緩慢、無口臭、白痰、小便色清量多、腹瀉、舌苔白水分多。益氣多選黃芪、黨參、西洋參；養陰多選生地黃、麥冬、玄參、石斛：補血多用熟地黃、當歸、何首烏；滋陰益腎多選山茱萸、枸杞子；柔肝常以赤芍、白芍為先：溫補腎陽多用肉蓯蓉、杜仲、桑寄生等。正氣得復則神明自清。

4 醒腦開竅治療腦血管病的注意事項

4.1 醒腦開竅法的應用時機 大面積腦梗死和高血壓性腦出血的患者，由于炎性反應廣泛而強烈、BBB破壞嚴重，芳香開竅法不宜過早應用。芳香開竅藥，辛香走竄，本為無形之邪蒙蔽心竅而設，而腦血管病急性期的意識障礙，更多伴有痰濁、瘀血等有形實邪閉阻清竅，因此并不十分恰當。且這類藥物性多溫燥，存在加重痰火或耗散正氣的可能。張山雷著《中風校詮》指出“中風閉證投麝香、龍腦之類必速其危”。

腦出血后局部腦組織的病理變化：受傷部位腦血管可在直接、反射性損害或在致炎因素的作用下引起收縮；由于組織缺血缺氧，血管內膜損傷、腫脹，使血腦屏障通透性也增加；血凝塊中的大量紅細胞破碎，高鐵血紅蛋白釋放，白細胞和血小板聚集，釋放大量致炎性因子，以及由此而產生的自由基，可以使腦組織發生與腦梗死類似的瀑布樣炎性損傷和微循環的進一步損害，自由基的產生也是最終出現腦組織損傷的主要原因之一。炎性反應和腦水腫的高峰期一般在發病后3d～5d，在此階段，腦組織不存在促醒的條件，應先驅邪為主。近年的臨床觀察和CT、MRI顯示，20%～38%的腦出血血腫在發病后36h內增大，體積大于25cm的血腫，更易在發病后6h內增大。另外，腦出血后血腫周圍的細動脈周圍存在小灶性出血，因此過早應用芳香開竅的藥物（如麝香注射液有較強的活血化瘀作用）有再出血、加重腦水腫的潛在風險。復方麝香注射液治療高血壓性腦出血的研究顯示，第7天時應用效果最好，發病后2～3周時使用也有明顯療效。

4.2 需要配合其他神經保護藥物 腦血管病的意識障礙存在復雜的病理機制，涉及缺血、再灌注損害、腦水腫、炎性因子、毒性代謝產物、占位效應的壓迫、壞死組織的清除、神經元的凋亡等等，非單純芳香開竅藥物作用所能涵蓋，此時應標本兼治。因芳香開竅藥物作用時間短暫，需與滌痰、瀉火、祛瘀、利水、補氣、填精等中藥及脫水降顱壓、清除自由基、改善微循環、保護神經元等西藥聯合應用。

總之，腦血管病所伴發的意識障礙，要應用中西醫結合的方法，了解腦部病變的病理生理機制、運用醒腦開竅法必須結合中醫理論、熟悉藥性、嚴格把握適應證，才是達到最佳醒腦促醒效果和避免副作用的關鍵。意識障礙的診療不應一味應用芳香開竅藥物，而是要辨別“竅閉”的原因是熱盛擾神、痰熱或痰濁蒙竅、氣虛血虛不能上榮清竅，還是亡陰或陽脫的不同情況，分證論治。

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