某院2011年門診處方的點評分析

徐 玲

（江蘇省新沂市人民醫院藥劑科，江蘇 徐州 221400）

某院2011年門診處方的點評分析

徐 玲

（江蘇省新沂市人民醫院藥劑科，江蘇 徐州 221400）

目的 通過對門診處方的點評，對其用藥的合理性進行調查和分析，發現問題，提出整改對策，促進臨床合理用藥。方法 隨機抽取2011年1月至12月處方13560張，按照《醫院處方點評管理規范（試行）》第15條、16條規定，統計分析處方中不合理情形和出現的頻率。結果 存在不規范問題的處方2936張，占總數的21.65%；存在用藥不適宜問題的處方2685張，占總數的19.8%；超常處方207張，占總數的1.53%。不合理處方4356張，占總數的32.12%。結論 需要加強對門診處方書寫的監督管理，加強對臨床醫師的培訓，充分發揮臨床藥師的作用。

處方點評；不合理用藥；分析對策

規范處方、合理用藥是醫療機構提高醫療質量、安全醫療的重要組成部分，處方點評是醫院醫療質量持續改進和藥品臨床應用管理的重要手段之一。2007年5月1日實施的《處方管理辦法》第44條明確規定：醫療機構應當建立處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預[1]。2010年2月，衛生部頒布了《醫院處方點評管理規范（試行）》[2]，目的在于強化處方點評力度，進一步加強對臨床不合理用藥物的管理。自《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》發布以來，處方點評工作受到重視，我院根據上述文件的要求，建立了處方點評工作制度，組織專人對處方進行點評，及時發現并糾正了一些不合理用藥問題，使我院處方質量和臨床用藥水平有了一定程度的提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年1月至12月處方，每月隨機抽取1天的全部處方，12個月共抽取13560張。

1.2 方法

《醫院處方點評管理規范（試行）》第15條規定，處方點評結果分為合理處方和不合理處方。第16條規定，不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。不規范處方有15種情形；用藥不適宜處方有9種情形；超常處方有4種情形。按照第15條、16條規定，統計分析處方中不合理情形和出現的頻率。

1.3 結果

存在不規范問題的處方2936張，占總數的21.65%；存在用藥不適宜問題的處方2685張，占總數的19.8%；超常處方207張，占總數的1.53%。不合理處方4356張，占總數的32.12%。

2 不合理處方的基本情況

2.1 不規范處方存在的問題

①處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的：存在的主要問題是少數處方診斷缺項、或者診斷書寫不規范，例如急性上呼吸道感染包括多種由病毒和細菌引起的疾病[3,4]，但是一些處方都簡單寫成上感、或者診斷字跡難以辨認，因此無法審查處方用藥的合理性。②未使用藥品規范名稱開具處方：臨床醫師使用不規范的藥品名稱，主要問題有以下幾點。一是藥名書寫不準確；二是藥名書寫錯誤；三是仍然使用藥品習用名；四是用藥品的商品名代替通用名。③藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚：例如有的處方上寫注射用青霉素鈉800萬單位，藥房里有80萬單位一支的注射用青霉素鈉和400萬單位一支的注射用青霉素鈉兩種規格，這種情況使收費員和藥師很為難。④醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的情況比較嚴重：一是不需使用抗菌藥物的疾病使用抗菌藥物。二是聯合用藥不規范，無需聯合用藥的患者也聯合用藥。三是越權使用抗菌藥物現象時有發生，住院醫師甚至使用特殊使用的抗菌藥物。

2.2 用藥不適宜處方中存在的問題

①適應證不適宜：主要是開人情方，患者原來是看某一疾病的，醫師開方時，患者本人要求醫師開些自己需要的藥品，而臨床診斷又未體現這一點。②遴選藥品不適宜：例如對于無需住院治療的社區獲得性肺炎的經驗性用藥，一般選擇青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、多西環素、阿奇霉素、左氧氟沙星等[5]，但是有人卻使用三代頭孢菌素，甚至使用四代頭孢菌素。我們知道，三代頭孢菌素主要用于革蘭陰性菌感染。按照衛生部辦公廳(2009)38號文件的要求[6]，四代頭孢菌素是特殊用的抗菌藥物，不可隨意使用，必須是副主任醫師及以上者才能使用，而且需要藥敏實驗結果。③藥品劑型或給藥途徑不適宜：藥物使用的一般原則是能口服，不注射。但是我院注射劑的用量偏多。抗菌藥物靜脈注射治療轉為口服治療也不ā不及時。④處方中藥品用法、用量存在的問題：一個是處方藥品未注明用法用量或用法不明確。主要發生在外用藥品，如乳膏劑、洗劑、滴眼液、滴鼻劑、噴霧劑等。二是用法錯誤，例如治療霉菌性陰道炎應該使用制霉菌素陰道栓，但是一些婦科醫師為患者開具制霉菌素片，置陰道內使用。三是用量不適宜，例如青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物是時間依賴性抗菌藥物，而且抗菌后效應不是很明顯，尤其是對革蘭陰性菌。抗菌療效主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度4～5倍的時間，時間越長，療效越好，宜每天兩次或兩次以上給藥比較適宜。但是臨床應用時，大都是一天一次給藥，嚴重影響療效。另一種情況是超劑量用藥，如非洛地平緩釋片每日只需qd，而有的醫師開成bid；美洛昔康片每日只需bid，而有的醫師開成tid。⑤聯合用藥不適宜：例如聯合使用頭孢西丁和甲硝唑，頭孢西丁本身就有很好的抗厭氧菌的作用，基本沒有必要使用甲硝唑。⑥重復給藥：隨著醫療用藥品品種的增多，重復用藥、藥物相互作用和配伍禁忌有明顯增加的趨勢。⑦有配伍禁忌或者不良相互作用：如復方苯乙哌啶片和甲氧氯普胺同用，前者為抗膽堿類藥阿托品和抑制胃腸蠕動藥苯乙哌啶的復方制劑，后者為胃動力藥，作用相反，不良反應增加。

2.3 超常處方中存在的問題

①無適應用藥：最典型的情形就是普通感冒使用抗菌藥物，2004年衛生部的《抗菌藥物臨床應用指導原則》就指出，急性上呼吸道感染是最常見的社區獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。但是時至今日，使用抗菌藥物治療感冒的醫師仍不乏其人。②無正當理由超說明書用藥：例如更昔洛韋的說明書明確規定，本品用于巨細胞病毒感染，但是臨床上治療帶狀皰疹、甚至是感冒也使用。③無無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。這種情況目前已經罕見了。

3 原因分析和對策

筆者認為不合理處方的出現有如下4種原因：①醫師缺乏相關法律法規規范知識和藥物學方面的知識。目前與醫療有關的法律法規規范不斷更新；臨床使用的藥物品種迅猛增長，藥物知識快速增加；老ā化帶來了患者急劇上升，臨床醫師整日忙于診病，書寫醫療文件；診斷知識日新月異，臨床醫師也必須分出時間去學習更新；加之一些醫師學習積極性不高。這些因素導致臨床醫師無法及時更新藥物知識。②少數醫師責任心不強。現在很多醫院患者爆滿，超負荷工作導致臨床醫師疲于應對患者也是原因之一。③臨床藥師制度極不完善。據筆者觀察，臨床醫師測重于掌握藥物的適應證，對藥物的不良反應知之較少，對藥物相互作用知識基本缺乏。臨床藥師對臨床用藥的指導作用基本沒有發揮，不合理用藥在所難免。④為人情所迫。遇到親戚朋友看病，要這藥要那藥，薄不過人情，尤其是半懂不懂的人，更難講清道理。

所以臨床醫師要加強相關法律法規規范知識和藥物知識的學習。臨床醫師要加強道德修養，增強責任心。要敬畏生命，愛護患者，生命只有一次，逝者不能重生。加強臨床藥學學科建設，大力培養臨床藥師，擴大臨床藥師隊伍，充分發揮臨床藥師在合理用藥方面的指導作用。

[1] 衛生部.處方管理辦法[S].部令第53號.

[2] 衛生部.醫院處方點評管理規范(試行)[S].衛醫管發[2010]28號.

[3] 衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[4] Burke AC(著),師少軍(譯).抗生素的應用[M].8版.北京:人民衛生出版社,2010:37-61.

[5] 《中國國家處方集》編委會.中國國家處方集(化學藥品與生物制品卷)[M].北京:人民軍醫出版社,2010:399.

[6] 衛生部辦公廳.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發[2009]38號.

R969.3

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1671-8194（2013）23-0118-02