新生兒化膿性腦膜炎76例臨床診治的體會

曹湘蓉彭小明*

（1 湖南省湘潭市湘鋼醫院兒科，湖南 湘潭 411101；2 湖南省兒童醫院新生兒四科，湖南 長沙 410007）

新生兒化膿性腦膜炎76例臨床診治的體會

曹湘蓉1彭小明2*

（1 湖南省湘潭市湘鋼醫院兒科，湖南 湘潭 411101；2 湖南省兒童醫院新生兒四科，湖南 長沙 410007）

目的 綜合分析新生兒化膿性腦膜炎的臨床特點，并總結診治體會。方法 對我院2010年10月至2012年10月資料完整的76例新生兒化膿性腦膜炎的臨床資料進行回顧性分析。結果 76例中均給予積極、有效治療，其中需有創呼吸支持4例，治愈54例，好轉20例，放棄2例，隨訪中7例存在神經系統后遺癥。結論 新生兒化膿性腦膜炎臨床癥狀、體征不典型，尤其早期表現無特異性，需密切觀察病情，及早行腰穿術進行腦脊液檢查，合理運用抗生素及其他綜合治療。新生兒化膿性腦膜炎應及早診斷、及時治療，可提高治愈率，有效降低病死率及減少后遺癥。

新生兒；化膿性腦膜炎；腦脊液；抗生素；綜合治療

新生兒化膿性腦膜炎是指出生后4周內由化膿菌引起的腦膜炎，發病率占活產兒的0.2‰～1‰，早產兒可達3‰[1]，因其早期臨床表現無特異性，故早期診斷困難，而且并發癥多，病死率高，在發展中國家其病死率達40%～58%[2]。近20年來，新生兒化膿性腦膜炎的病死率明顯下降，但致殘率并無明顯變化[3]。我科自2010年10月至2012年10月確診共確診新生兒化膿性腦膜炎76例，現將相關資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年10月至2012年10月我院新生兒科收治的化膿性腦膜炎76例。男44例，女32例。胎齡＜37周10例，胎齡＞37周66例（其中足月小樣兒5例）。患病日齡出生～7d 26例，～14d 31例，～21d 10例，～28d 9例。出生體質量：12例＜2500g，35例2500～3000g，29例＞3000g。有54例在發病3d內在當地醫院給予不同程度的治療（包括抗生素治療）。出生在農村的45例，在城市的31例。

1.2 臨床表現

發熱64例，驚厥47例，拒乳16例，嗜睡15例，煩躁、易激惹10例，尖叫5例，少哭、少動、少吃18例，眼神呆滯、雙眼凝視12例。其中基礎疾病：新生兒敗血癥28例，新生兒肺炎25例（需要機械通氣4例），感染性腹瀉 10例，新生兒高膽紅素血癥9例，臍炎7例，膿皰瘡3例，新生兒硬腫癥2例。

1.3 輔助檢查

①外周血常規：WBC＜5×109/L 10例，(5～10)×109/L 15例，(10～20)×109/L 14例，＞20×109/L 37例；PLT＜100×109/L 18例；HB＜120g/L 13例；I/T比值＞0.16 11例。②CRP：＞8mg/L 41例；ESR＞20ml/h 19例；③PCT：＜0.5ng/L 20例，0.5～2.0ng/L 17例，＞2.0ng/L 39例。肝功能轉氨酶異常6例；心肌酶異常5例；凝血功能異常10例；低血糖5例；高血糖4例；代謝性酸中毒16例；低鈉血癥11例；低鈣血癥4例。

1.4 腦脊液檢查

均在我院使用抗生素前采取腦脊液標本，采用7號靜脈輸液針頭進行腰穿。腦脊液常規：WBC＞500×106/L 12例，（100～500）×106/L 32例，（30～100）×106/L 20例，（20～30）×106/L 12例，多核＞60% 48例；腦脊液生化中葡萄糖＜2.2mmol/L 46例，＞2.2mmol/L，但低于當時血糖的50% 16例；氯化物下降12例，蛋白定量＞1.5g/L 52例。

1.5 細菌培養

①血培養：表皮葡萄球菌5例、金黃色葡萄球菌10例、大腸埃希氏菌4例、肺炎克雷伯菌3例，李斯特菌2例、鮑曼不動桿菌1例；腦脊液培養：表皮葡萄球菌4例，金黃色葡萄球菌6例、大腸埃希氏菌3例、肺炎鏈球菌4例，流感嗜血桿菌2例、李斯特菌1例。其中血培養及腦脊液培養出相同細菌7例。

1.6 頭部影像學檢查

有48例做頭顱MRI檢查，正常21例（占43.8%），有異常的有27例，腦膜滲出性改變14例，伴腦實質出血6例，腦梗死5例，側腦室擴大7例，硬膜下積液6例。

1.7 診斷標準[1]

參照2011年版《實用新生兒學》中的標準進行診斷，具備感染和化腦的臨床表現，腦脊液常規生化結果符合化膿性腦膜炎或腦脊液細菌培養陽性。

1.8 治療與轉歸

病原菌未明確前，選用能通過血腦屏障的抗生素靜脈滴注，常規用頭孢曲松鈉(高膽患兒不予使用)或頭孢噻肟鈉聯合青霉素，明確病原菌根據藥敏結果選用抗生素，療程3～4周。其他降顱壓、止驚、維持內環境平衡、保證液體及能量供應等支持治療。所有患兒治療3d、7d、14d復查腦脊液常規以判斷療效。其中有6例合并腦室膜炎，4例合并了硬膜下積液。治療后54例治愈，占71.05%，好轉20例，占26.31%，2例放棄治療死亡(血培養和腦脊液培養均為大腸埃希氏菌)，共占2.63%。59例隨訪1年有7例留有后遺癥，智力障礙6例，癲癇3例，運動障礙2例。

2 討 論

綜合以上76例患兒情況分析如下：①性別比例男略多于女，多發生于出生后半月內新生兒，足月兒較早產兒多；②新生兒化膿性腦膜炎的臨床表現與敗血癥相似，缺乏特異性，但是本組76例病人有64例發熱（占84.2%）和47例有驚厥（占61.8%），與國內臨床研究一致[4]；③該組患兒兒中有41例出現CRP增高，56例PCT不同程度增高，提示CRP及PCT在新生兒感染中可作為一個敏感指標，對于血常規WBC低于5.0×109/L或高于20×109/L的患兒，PIL＜100×109/L，且同時合并CRP或PCT異常的患兒要警惕化腦的存在[5]；④本組患兒中基礎疾病排前的疾病分別為敗血癥、肺炎、感染性腹瀉，敗血癥仍為化腦首位基礎疾病，故對于臨床診斷新生兒敗血癥的病例應常規進行腦脊液檢查，不需要一定有神經系統癥狀才做腰穿；⑤本組患兒頭部MRI檢查特異性不高，僅只能作為參考依據，腦脊液檢查是早期診斷新生兒化腦的關鍵檢查。但是頭部MRI檢查對于新生兒化腦并發癥的診斷具有重要價值。⑥關于治療，本組有54例在來我院前均在當地醫院均給予1～3d不同抗生素的治療，故血培養及腦脊液培養陽性率不高，因此應該盡量在未用抗生素之前做腰穿檢查。76例病例療效顯示多數對易透過血腦屏障的頭孢三代或四代抗生素敏感，本組有5例腦脊液培養示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，選用萬古霉素、美羅培南治療取得良好效果。故早診斷，盡早、足療程、有效的抗生素治療是改善化膿性腦膜炎預后的關鍵[6]，同時適當的脫水、降顱壓、糾正內環境紊亂，必要的營養支持和全面的護理亦非常重要。糖皮質激素因爭議過大，未積極使用。⑦在治療過程中注意監測患兒腦脊液常規、生化、培養結果，定期復查血常規、CRP、PCT及頭顱B超，完善BAEP檢查，必要時查頭部MRI，及時發現并發癥并予積極治療。⑧需要高度重視大腸埃希氏菌腦膜炎，本組有4例大腸埃希氏菌腦膜炎，病情都非常危重，進展非常迅速，有2例深度昏迷，沒有自主呼吸，分別機械通氣5d、7d后放棄治療，放棄后均在1h內死亡。

總之，新生兒由于免疫功能低下，血腦屏障通透性大，病原菌易進入腦膜形成化膿性腦膜炎。但由于新生兒期骨縫及囟門的緩沖作用，新生兒化腦缺乏兒童及成人特有的顱高壓表現，待出現前囟緊張、飽滿、隆起已是晚期表現，而且新生兒頸肌發育差，無頸抵抗等腦膜刺激征表現，且新生兒化腦臨床癥狀及體征無特異性，故早期診斷較困難，繼而影響患兒及時治療，可能導致無法挽回的不良后果。因此對于有發熱、反應差、食奶差、意識障礙或臨床診斷敗血癥的患兒常規行腦脊液檢查，爭取早診斷、早治療，降低病死率、并發癥，減少后遺癥。

[1] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學[M].北京:人民衛生出版社,2011:347-351.

[2] Furyk S,Swarm O,Molyneux E.Neonatal meningitis in the developing world[J].Trop Med Int Health,2011,16(6):672-679.

[3] Galiza EP,Heath PT.Improving the outcome of neonatal meningitis[J].Curt Opin Infect Dis,2009,22(3):229-234.

[4] 周景興.新牛兒化膿性腦膜炎120例診治分析[J].國際醫藥衛生導報,2010,16(10):1183-1185.

[5] 王麗雯,孫達誠.降鈣素原在新生兒感染性疾病早期診斷的臨床應用[J].當代醫學,2009,15(33):141-142.

[6] 沈曉明,王衛平.兒科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:402-405.

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1671-8194（2013）23-0251-02

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