《外科證治全生集》學術成就的探析

劉會良張少輝* 張董曉崔夢迪

（1 北京中醫藥大學東方醫院外一科，北京 100078；2 北京中醫藥大學東方醫院乳腺科，北京 100078；北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100078）

《外科證治全生集》學術成就的探析

劉會良1張少輝1* 張董曉2崔夢迪3

（1 北京中醫藥大學東方醫院外一科，北京 100078；2 北京中醫藥大學東方醫院乳腺科，北京 100078；北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100078）

《外科證治全生集》為清代外科名家王維德總結自己40年臨床經驗并參以祖傳秘方編制而成。全書分論證、治法、醫方、雜癥、制藥、醫案六部分論述。該書獨具創新的提出外科病癥可分陰陽辯證施治的觀點，重視陰疽的治療，創立以陽和湯、犀黃丸為代表的至今仍為臨床所常用的名方，極大的促進了中醫外科學的發展，成為外科三大派“全生派”的代表人物。通過對《外科證治全生集》的研究，探析王氏的學術思想，學習其創新性，認清其不足，以便更好的指導臨床用藥與實踐。

外科證治全生集；中醫外科；陽和湯；學術思想

王維德（公元1669～1749年），字洪緒，別號林屋散人，又號定定子，江蘇吳縣人。世代業醫，曾祖若谷，以瘍醫名，集有《經效驗方》，珍為家寶。王維德幼承家學，通曉內、外、婦、兒諸科，尤擅長外科瘡瘍，自詡“治病歷四十余年，用藥從無一誤”。“因思癰疽憑經并治，久遍天下；分別陰陽兩治，惟余一家。特以將祖遺秘術，及予臨癥，將藥到病愈之方，并精制藥石之法，和盤托出，盡登是集”。于康熙五年刊刻，書名為《外科證治全生集》，又稱《外科全生集》。因王氏號稱“歷癥四十余年，百治百驗，萬無一失”，所以書名命為“全生”。

書為一卷，分六部分：一為論證，總論癰疽證治要點及各部位名證；二為治法，按人身上中下三部論述常見外科病癥的治療；三為醫方，列常用外科效方75首；四為雜癥，載內、婦、兒科雜病驗方48首；五為制藥，介紹200余種藥物的性能及炮制；六為醫案，摘錄作者所治外科疾病的案例。

1 影響巨大，自成一派

《外科正治全生集》書成后，獨樹一幟，在中醫外科領域影響巨大，形成以王維德學術思想為代表的學派，即全生派，足見其在中醫外科學術史中占有重要地位。由于王氏在書中呼吁“是以任坊翻刻，速遍海內。使醫有生人之治，而無枉死之人，余愿遂矣。”故該書版本極多，僅清末就有將近40種刻本，除一卷本外，還形成二卷本、四卷本。有補入圖像者，有重新編排者。此外，還有馬文植評六卷本，分前后集，除在原文中加有“馬曰”評注外，還新增“西洋十寶散”等方藥。

中醫外科發展至清代形成三大學派，正宗派、全生派、心得派。正宗派以明代陳實功《外科正宗》學術思想為代表，所以稱為正宗派。臨證以臟腑經絡、氣血為辯證綱領，治療上內外并重，內治以消、托、補為主，外治重視刀針、藥蝕等法。全生派則以清代王洪緒《外科正治全生集》學術思想為代表，所以稱為全生派。創立了陰陽為主的外科辨證論治法則，重視陰陽辯證，治療上“以消為貴，以托為畏”，以溫通為法則，反對濫用刀針，主張“陽和通腠，溫補氣血”治療陰證。自創的陽和湯、犀黃丸、醒消丸、小金丹以及陽和解凝膏等方劑，至今仍在廣泛應用。心得派以清代高秉鈞《瘍科心得集》學術思想為代表，所以名之為心得派。強調溫病與外瘍發病機制及治療原則的一致性，將三焦辨證與外科審癥求因相結合，把走黃、內陷與熱入營血的治療結合起來，應用犀角地黃湯、紫雪丹、至寶丹治療沿用至今[1]。

2 學術創新，獨此一家

2.1 陰陽辯證，推陳出新

癰疽自古多憑經論治，歷代醫家對以陰陽辯證之說亦進行過探討，有“外科治病，貴識陰陽。”“瘡瘍最要分別陰陽，陰陽不分，動手即錯。”“凡診視癰疽，施治，必須先審陰陽，乃醫道之綱領。陰陽無誤，治焉有差？”等諸多論述，但均只提出陰陽二字，并無準確詳細的闡明外科病癥如何辨別陰陽之法。王氏結合自己行醫多年之經驗，在《外科正治全生集·自序》中提出“夫紅癰乃陽實之癥，氣血熱而毒滯；白疽乃陰虛之癥，氣血寒而毒凝，二者俱以開腠理為要。腠理開，紅癰解毒即消，白疽解寒立愈。若憑經而不辨癥，藥雖對經，其實背癥也。”首倡陰陽辯證之重要性，對過去醫家不辨陰陽、治論循經進行了批判，確立了其癰疽治療之基本原則。王氏力主癰與疽發病機制不同，認為“癰疽二毒，由于心生。蓋心主血而行氣，氣血凝而發毒。癥之根盤，逾徑寸而紅腫者謂癰，癰發六腑；白陷者謂疽，疽發五臟，故疽根深而癰毒淺。”“紅癰乃陽實之癥，氣血熱而毒滯；白疽乃陰虛之癥，氣血寒而毒凝。”因此提出既然癰為陽實之癥，疽為陰虛之癥，治法就當截然兩途。而世人因為“癰疽”連稱，便混同論治，顯然是有失公允的。故他曾這樣比喻：“夫癰疽二字連呼，即夫妻二字之連呼也。若以癰藥治疽，猶以安胎之藥服其夫矣”。

王氏不僅從患部皮膚的顏色不同來分辨陰陽癰疽及發病臟腑，更從患部皮膚的堅硬度、根腳大小及瘡形等情況來辨別癰與疽的不同。謂“凡患色紅腫疼痛，根盤寸余者是癰。白陷者稱疽。”闡“陽實紅癰，陰虛白疽”之旨，倡“陰虛陽實”之論。《外科正治全生集·陰疽論》曰：“陰毒之癥，皮色皆同，然有腫有不腫，有痛有不痛，有堅硬難移，有柔軟如綿，不可不為之辨。夫腫而不堅，痛而難忍，流注也。腫而堅硬微痛，貼骨、鶴膝、橫、骨槽等類是也。不腫而痛，骨骱麻木，手足不仁，風濕也。堅硬如核，初起不痛，乳巖瘰也。不痛而堅，形大如拳，惡核失榮也。不痛不堅，軟而漸大，癭瘤也。不痛而堅如金石，形如升斗，石疽也。此等癥候，盡屬陰虛，無論平塌大小，毒發五臟，皆曰陰疽。”足見其對陰疽之辨，是在局部皮色皆白前提下，詳審形態、質地、痛否而區分陰疽不同疾患，又借“盡屬陰虛”一語與色紅陽實癰證相鑒別。至此王氏局部陰陽辨證體系已趨完善而獨成一家。

2.2 善治陰疽，創立名方

《外科正治全生集》最具特色的理論即為王氏有關陰疽的論述，他提出治療陰疽的重要原則即“療疽以開腠理，散寒凝為主，已潰者當溫補排膿，兼通腠理，使毒得外解，勿輕用內托之法。”這就是他治陰疽“以消為貴，以托為畏”的經驗總結。對陰疽的治療，強調“陽和通腠，溫補氣血”，反對“內托”和“清火解毒”。認為“諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致，其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其凝；已潰而陰血干枯，非滋陰溫暢，何能厚其膿漿”。“世人但知一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝，況清涼之劑僅可施于紅腫癰癤，若遇陰寒險穴之疽，溫補尚虞不及，安可妄行清解，反傷胃氣，甚至陽和不振，難潰難消，毒攻內臟，可不畏輿欠”。

王氏不僅在論治上極大地豐富了陰疽的理論基礎且在方藥中也創立了以陽和湯系列為代表的諸多治療陰疽的名方。其中尤以陽和湯最為著名，方由七味藥組成，熟地、肉桂、麻黃、鹿角膠、白芥子、姜炭、生甘草。王氏認為：“陰疽治之之法，非麻黃不能開腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味雖酷暑，不可缺一也。腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒邪隨之消矣。”陽和湯中，重用熟地黃，溫補營血為主；鹿角膠性溫，為血肉有情之品，養血助陽；炮姜、肉桂破陰和陽，溫經通脈；麻黃、白芥子通陽散滯而清痰結，合用能使血氣宣通；甘草生用，解膿毒而調諸藥。全方有溫陽補血、宣通血脈、散寒祛痰之功，用于陰疽之證，猶如離照當空，陰霾自散，可化陰凝而使陽和，故以“陽和”名之[2]。臨床上用此治療陰疽，療效確切。近代外科名家馬培之嘗謂：“以陽和湯治陰疽，無出其右，用之得當，應手而愈。”近些年更有文獻報道稱，陽和湯在治療胸痹、蕁麻疹、痹癥、潰瘍性結腸炎、閉經、前列腺炎、類風濕性關節炎等多方面均有顯著的療效，因其具有溫陽補血，散寒通滯之功，且補而不滯、溫而不燥故對氣血虛弱，寒溫凝滯諸癥均有“陽和一劑，寒凝悉解”之效。

2.3 以消為貴，內外兼顧

王氏對外科病癥的治療，有許多獨到之處，除外治法外，還重視內治。“無膿宜消散，有膿當攻補。”是王維德提出的內治原則。其重點仍是以“以消為貴，以托為補”的學術思想，尤注重以消為貴。可歸納為：①辛散開腠:《外科證治全生集·自序》說：“夫紅癰乃陽實之癥，氣血熱而毒滯；白疽乃陰虛之癥，氣血寒而毒凝，二者俱以開腠理為要。腠理開，紅癰解毒即消，白疽解寒立愈”。感受邪毒，氣血凝滯，胰理一開，邪毒表散，氣血得和，而癰疽消散。此法多用于外瘍早期，尚未成形，或表癥顯著者，有病早治，消散邪于病初，免傷氣血使邪去正復而愈，更絕其復發。②溫化寒凝：王氏重視溫散，在《外科證治全生集·癰疽總論》說：“既患寒疽，酷暑仍宜溫暖，如生熱毒，嚴冬尤喜寒涼”。說明不論外界情況如何，仍要以所患病癥常態為要。外受陰寒之邪，或陽氣內虛，寒凝氣滯，血癖成塊，宜用溫熱之品，散血中之寒，則氣血調和，結塊可消，此法多用于外瘍陰癥尚未釀膿者，首推溫化寒凝、助陽益陰、扶正祛邪之陽和湯、桂姜湯等；③清熱解毒：對熱毒癰腫，王氏著意于清解。在《外科證治全生集·癰疽總論》說：“未出膿前，腠理之間，癰有火毒之滯”，“熱毒之邪，郁于腠理，氣壅血滯，發為外瘍”，故熱毒宜清解，氣行血散，外瘍即消散所以敗毒散即為王氏“治紅腫成癰”的重要方劑，方中天花粉、黃答、連翹、赤芍、銀花、歸身、生甘草組成，以清解熱毒、涼血活血；④祛瘀化結：外瘍多有明顯的局部癥狀。無論陰寒之邪，火熱之毒，均可造成局部氣血瘀阻，結塊腫脹，甚則成釀膿化腐之變，故活血化疲、消散腫脹是治療外瘍的積極手段，如醒消丸由乳香、靂香、沒藥、雄黃等組成，是王氏祛瘀消結的重要方劑，故《外科證治全生集·癰疽總論》中說“醒消一品，立能消腫止疼，為療癰之圣藥”。此法另一個重要方劑犀黃丸，方由犀黃、庸香、乳香、沒藥等組成，與醒消九相比，減去雄黃加犀黃，又配以大量乳香、沒藥理氣化癖、消腫定痛。故王氏在應用陽和湯等方時，每配用這兩則方劑，以共奏辛散溫通。祛瘀消結之效。該書還有三黃九，熔醒消、犀黃兩方于一爐，并加入大量制軍，使清解泄毒、化瘀消癰之力尤強；⑤逐水祛痰：外瘍邪毒郁于肌腠，非但可致氣血瘀阻，尚可產生寒痰凝滯。痰瘀相因，痰疲互結的情況也不屬少見。因此，逐水蠲痰，也是消除外瘍的重要環節。如二陳湯以橘紅、半夏、白芥子、茯苓、生甘草五味組成，偏于利氣燥濕化痰，用于流注初起，子龍丸由甘遂、大戟、白芥子組成，使水濕痰濁由二便排出，此可治瘰疬初起，并治橫痃、貼骨疽。

王氏雖重視消法，但對于托法“畏”而非“禁”。仔細推敲該書，在《外科證治全生集·部位論名》中最后提到“凡大癰潰后，世人每投炙芪、炙草，或用半炙半生。殊不知托里散內用人參者，并非以參補托，如須用芪、草，亦皆用生，不可炙也。如體旺家貧者，無參亦易收功。”此論反映了王氏既精于本草之學，又對托法方劑配伍組成的獨特見解，強調了用生芪、生草既可托里，又解邪毒；既防毒之內陷，又免余毒為患。批評了濫用炙芪、炙草、人參托毒之力不足，助邪留患之弊。且陰證雖多屬虛，若一味純補，則有邪戀不散，閉門留寇之遺患。雖“畏”托，實“善”托也。其論在眾多外科古醫籍中是絕無僅有的，其說填補了外科古醫籍中內托之方甚多，但均有方無解的空白，為托法的進一步完善發展作出了貢獻。

對于“消、托、補”法中的補法，王氏在書中也有靈活運用。例如在《臨證》治療王姓媳石疽案時，王曰：“凡屬陰疽，外皮活，內膜生，故內服溫補滋陰活血之劑，外貼活血溫暖膏藥， 加之以捆···可見，王氏運用補法時多與他法結合，做到滋補而兼開湊，滋補而兼溫暖。這恰好反映了王氏善施補法之靈機，即辨證之準、法善方謹、效著靈活之長。

3 取其精華，補其不足

清代孟河名醫馬培之曾云：“王氏一書雖為近代瘍科者奉為枕秘，若即錄方照服，既不憑脈，亦不辯證，貽誤匪淺。”可見該書雖有許多創新的理論與觀點，仍有待我們去仔細推敲，加以辨別，為我所用。例如書中否定憑經論治，將乳巖、惡核等本屬難治之癥，歸咎于治之不效是“為引經藥所誤”，實無確鑿根據；僅憑皮色紅白辨陰陽，過于片面刻板；又如王氏認為“不必諳脈，盡可救人”，過于自信，忽略了脈診的重要性；且在《凡例》中提出“唯疔用刺，其外概不輕用針刀”，對癰疽膿成者，王氏均主張保守治療，寧可“待其自潰”，絕不切開引流，這種觀點雖然符合當時社會技術條件下濫用針刀而使瘡毒內結深入臟腑反致不治的歷史背景，但反對手術治療的觀點，背離了外科醫學將以手術為主的大潮流，有其一定的負面影響，不值得提倡。

《外科證治全生集》因其作者的醫學理論及當下歷史條件的局限性，有一定的不足和有待完善之處，但其獨樹一幟的陰陽辯證理論，尤擅陰疽論治，所創立的陽和湯、犀黃丸等名方至今仍對于指導臨床有相當大的現實意義。我們作為臨床工作者，應該刻苦鉆研以王氏為代表的全生派的學術觀點，領悟其理論精髓，結合其他醫家之長，運用到中醫外科臨床實踐中來，承先啟后，繼往開來，將王氏學術經驗，加以繼承和發揚，使當代中醫外科學有更加蓬勃的發展。

[1] 李古松.淺析明清三大外科學派之特色[J].天津中醫藥,2003,20 (6):38-39.

[2] 濮玉龍.王維德《外科證治全生集》陰疽證治經驗探系[J].上海中醫藥雜志,2008,42(7):59.

R26

C

1671-8194（2013）23-0258-03

北京中醫藥大學資助科研項目(項目編號：2010-X-040)

*通訊作者：E-mail：lancet871@yahoo.com.cn