家庭醫(yī)師是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的基礎(chǔ)

王芳薇

（上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200333）

家庭醫(yī)師是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的基礎(chǔ)

王芳薇

（上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200333）

建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是一項龐大的工程，是醫(yī)改下一步的工作重點，而此項工作并非一項孤立的改革舉措。如果不能通過更深層次的改革來解決，醫(yī)改就很難發(fā)揮其應(yīng)有的作用。要想改變目前無序就醫(yī)的現(xiàn)狀，逐步穩(wěn)妥地過渡到有序的就醫(yī)模式，家庭醫(yī)師工作是一項重要的任務(wù)。信息化是基礎(chǔ)，讓家庭醫(yī)師擁有充分可支配醫(yī)療資源是條件，規(guī)范、便捷的操作流程是必須，留住人才是關(guān)鍵。只有足夠關(guān)注了家庭醫(yī)師，醫(yī)療聯(lián)合體才會充滿活力。

家庭醫(yī)師；醫(yī)療聯(lián)合體

上海的大醫(yī)院人滿為患，“看病難、看病貴”成為社會最為關(guān)注的民生問題之一。三甲醫(yī)院的日門診量一再被刷新，然而其中絕大部分疾病都是常見病和多發(fā)病，有很多患者甚至只是來配藥的。醫(yī)師每天要疲于應(yīng)付簡單機械的配藥工作，很難有很多時間專注于疑難雜癥的思考。由于就診患者人數(shù)巨多，患者對醫(yī)院的滿意度下降，責(zé)怪醫(yī)院“三長一短”，掛號繳費時間長、取藥等候時間長、檢查候診長，而診療時間卻比較短。無論病情嚴(yán)重與否，三級醫(yī)院都成為了大家的首選，甚至部分患者一天內(nèi)在不同的大醫(yī)院重復(fù)就診。醫(yī)療資源“過度使用”與“嚴(yán)重浪費”情況普遍，而各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位混亂不堪更加重了群眾的這種就醫(yī)心理。

三級醫(yī)院應(yīng)以解決疑難病癥為主，二級醫(yī)院解決常見病和多發(fā)病，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以預(yù)防保健為主。針對目前這種狀況，探索構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體——以三級綜合性醫(yī)院為龍頭，由若干個三級專科醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，為就醫(yī)對象提供不同層次、相互補充的服務(wù)，以提高醫(yī)療資源使用效率，讓有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大作用[1]。

建立聯(lián)合體的目的：一是分流患者，解決大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院利用不足的問題；二是帶動和提高小醫(yī)院醫(yī)療水平與質(zhì)量[2]。建立“醫(yī)聯(lián)體”是醫(yī)改下一步的工作重點，而此項工作并非一項孤立的改革舉措，它涉及醫(yī)院的管理和運營、醫(yī)保的配額、頂層的設(shè)計、對民眾的宣傳等方方面面的問題。如果不能通過更深層次的改革來解決，醫(yī)改就很難發(fā)揮其應(yīng)有的作用。要想改變目前無序就醫(yī)的現(xiàn)狀，逐步穩(wěn)妥地過渡到有序的就醫(yī)模式，我們還有許多的事情要做。2011年上海市統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，75.4%受訪居民對家庭醫(yī)師制度表示歡迎；69.8%的受訪居民不贊成醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體的成功建立和推廣，與社區(qū)衛(wèi)生中心家庭醫(yī)師工作的開展有著密不可分的關(guān)系。作為一名家庭醫(yī)師，提高健康管理的技能、學(xué)習(xí)良好的交流溝通技巧，固然是我們自身需要不斷完善的。但是圍繞著我們?nèi)粘９ぷ鞯拈_展，有些問題是亟待統(tǒng)一和規(guī)范的。只有將自下而上的實踐探索與自上而下的政策推進緊密結(jié)合、無縫連接、實時互通，只有這樣梯度就醫(yī)才有可能，醫(yī)聯(lián)體才能良性運作，得到認(rèn)可。

1 信息化是基礎(chǔ)

信息化是新醫(yī)改的重要基石，只有完善強大的信息化網(wǎng)絡(luò)，才能讓家庭醫(yī)師實現(xiàn)可及的、延續(xù)的、一生的服務(wù)，信息化建設(shè)要為家庭責(zé)任醫(yī)師服務(wù)。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要應(yīng)用遠(yuǎn)程會診、醫(yī)療隨訪、醫(yī)護學(xué)習(xí)、考核監(jiān)管等系統(tǒng)，促進服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和管理效率。信息交流與互動最終要為社區(qū)居民和家庭責(zé)任醫(yī)師之間搭建一個良好的交流與溝通平臺。隨著人口老齡化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，慢性疾病成為影響社區(qū)居民的主要健康問題，因此對于高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性疾病的管理成為家庭醫(yī)師工作的重要組成部分。基本醫(yī)療只是家庭醫(yī)師工作的一個組成部分，家庭醫(yī)師不是提供盡可能多的高成本醫(yī)療服務(wù)，而是以較小成本維護居民健康為目標(biāo)。要想建立高質(zhì)量的健康檔案、管理好慢性疾病，是不可能離開信息化的。沒有信息化的支持，再多的健康檔案也是死檔，所有的信息也只是信息的孤島。要構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的數(shù)據(jù)共享平臺，通過該平臺醫(yī)聯(lián)體各家單位的醫(yī)師可以調(diào)閱到患者在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)任何一家醫(yī)院的X線光片、B超、心電圖等檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。同時，家庭醫(yī)師可以隨時在門診醫(yī)師工作站預(yù)約上級醫(yī)院的專家門診。

2 擁有充分可支配醫(yī)療資源是條件

在政策上要給予家庭醫(yī)師必要的抓手與權(quán)力，使其能夠掌握足夠的診療資源，從而承擔(dān)起居民健康“守門人”的職能。家庭醫(yī)師擁有了充分的醫(yī)療資源支配權(quán)，才能讓簽約居民享受到簽約的便利和優(yōu)勢。在診療費用的減免、常用藥物足量配給、醫(yī)保報銷比例的差距等方面，要給予政策的傾斜。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師工作站上不但能隨時預(yù)約專家門診，同時上級醫(yī)院還要預(yù)留專門的床位，讓簽約居民享受住院轉(zhuǎn)診綠色通道。只有“以患者為中心”讓已簽約居民真真切切感受到新醫(yī)改的實惠，他們將會是醫(yī)改最好的宣傳者和擁護者。家庭醫(yī)師不但擁有過硬的醫(yī)療診治水平、系統(tǒng)的健康管理，和居民建立了穩(wěn)固的伙伴式關(guān)系，還有強大的醫(yī)聯(lián)體作為支撐，這樣的“守門人”才會聚集越來越多的“粉絲”，才能吸引更多的居民首診到社區(qū)。

3 規(guī)范、便捷的操作流程是必須

要想在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成流暢的轉(zhuǎn)診機制，就必須進一步明確各級醫(yī)療機構(gòu)的功能、服務(wù)和職責(zé)范圍，并且要編寫完整的服務(wù)手冊，確定各級醫(yī)療機構(gòu)的患者收治標(biāo)準(zhǔn)，并出臺相應(yīng)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程[3]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)師主要負(fù)責(zé)社區(qū)居民的健康教育、慢病隨訪、家庭病床、社區(qū)管理、常見疾病的診療為主。當(dāng)患者的疾病超出規(guī)定范圍，家庭醫(yī)師就應(yīng)當(dāng)根據(jù)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)開具轉(zhuǎn)診單，向醫(yī)療聯(lián)合體中的上級單位進行轉(zhuǎn)診。操作的流程要便捷迅速、安全有效。對于在轉(zhuǎn)診過程中可能出現(xiàn)的各級醫(yī)療機構(gòu)之間的相互推諉、扯皮等現(xiàn)象，要事先在制度上杜絕，確保患者既能按照病情的不同治療階段得到及時的轉(zhuǎn)診，又能保證患者治療的有效性、連續(xù)性和安全性。在醫(yī)療聯(lián)合體中，要對二、三級醫(yī)院接收家庭醫(yī)師的轉(zhuǎn)診有數(shù)量上的規(guī)定。

4 留住人才是關(guān)鍵

隨著老一輩基層衛(wèi)生工作者的逐漸退休，規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)師日漸增多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人才結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。如何完善家庭責(zé)任醫(yī)師有效的績效考核和激勵制度，對于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平具有重要意義。過去的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革中強調(diào)經(jīng)濟激勵的重要性，但是單一的經(jīng)濟激勵是不夠的。有研究表明，激勵對象的不同對于激勵結(jié)果存在著明顯的影響，在工資較低的情況下提高經(jīng)濟待遇對留住和激勵衛(wèi)生技術(shù)人員作用非常明顯，而工作條件和職業(yè)發(fā)展機會對高學(xué)歷的年輕醫(yī)務(wù)工作者影響更大[4]。在當(dāng)今社會，沒有經(jīng)濟的支撐是不行的，但只是經(jīng)濟上的鼓勵也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。要通過多種渠道留住人才，感情留人、事業(yè)留人，要讓年輕的家庭醫(yī)師看得到未來，要對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員在生活保障、戶籍編制、職稱晉升、社會榮譽等方面有足夠的傾斜政策，要讓他們對自己的工作有高度的認(rèn)同感。當(dāng)前有許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員尚未對于自己未來的規(guī)劃有一個清晰的認(rèn)識，也有部分剛進入社區(qū)工作的高學(xué)歷人員對自身期望太高而導(dǎo)致對現(xiàn)有激勵的不滿。因此，要將物質(zhì)激勵與精神激勵相結(jié)合，充分考慮家庭責(zé)任醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展和認(rèn)知期望，提供更有針對性的激勵。

醫(yī)改是個世界性難題，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是一項龐大的工程。如果將醫(yī)聯(lián)體比喻為一棵參天大樹，那么深扎在基層、穿梭于大街小巷的家庭醫(yī)師是埋藏在地底下的發(fā)達(dá)根系，是纖弱的根須和泥土相互融合、相互滲透，不斷吸收著水和養(yǎng)份，讓大樹充滿了勃勃生機。 所以家庭醫(yī)師是醫(yī)療聯(lián)合體的重要組成部分，也是新醫(yī)改的重頭戲，多從他們的角度出發(fā)，自下而上的實踐探索或許會讓大樹的根基更牢固。

[1] 周建瑩.提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率——上海探索構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體[J].醫(yī)院院長論壇,2009,6(6):24.

[2] 金春林.對深化上海醫(yī)改的幾點思考[J].中國衛(wèi)生資源,2009,12 (4):75.

[3] 夏云,袁青,姜昌斌.上海市"瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體"運行模式的現(xiàn)狀調(diào)查和對策研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(22):147.

[4] 李慧,孔鵬,于海寧,等.基層和公共衛(wèi)生人員工作行為影響因素分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012,5(3):611.

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1671-8194（2013）23-0357-02