理解由口進(jìn)食的重要意義

周秀麗 陳會(huì)敏

（吉林省吉林市協(xié)和醫(yī)院，吉林 吉林 132002）

理解由口進(jìn)食的重要意義

周秀麗 陳會(huì)敏

（吉林省吉林市協(xié)和醫(yī)院，吉林 吉林 132002）

目的 探討由口進(jìn)食的重要意義。方法 對(duì)臨床50例鼻飼患者早期訓(xùn)練由口進(jìn)食的方法。結(jié)果 實(shí)施鼻飼患者早期訓(xùn)練由口進(jìn)食，刺激患者食欲，促進(jìn)咀嚼、吞咽及運(yùn)動(dòng)等功能，促進(jìn)康復(fù)和綜合治療。結(jié)論 根據(jù)對(duì)臨床鼻飼患者早期進(jìn)行由口進(jìn)食的訓(xùn)練，可以有效地恢復(fù)患者咀嚼、吞咽及運(yùn)動(dòng)等功能，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

鼻飼；由口進(jìn)食；康復(fù)

“補(bǔ)液、鼻飼”是在醫(yī)院中經(jīng)常運(yùn)用的治療與護(hù)理手段。“等病好了就能從口進(jìn)食了”，是我們?cè)卺t(yī)院或護(hù)理院等機(jī)構(gòu)中的醫(yī)師、護(hù)士口中常說(shuō)的一句話。但實(shí)際上通過(guò)近幾年來(lái)的研究表明，“經(jīng)口進(jìn)食后病才會(huì)好起來(lái)”的理論更有科學(xué)依據(jù)。

1 臨床資料

通過(guò)觀察2008年2月至2012年6月臨床50例鼻飼患者，其中：男31例，女19例，年齡最大81歲，最小32歲。

2 方 法

對(duì)鼻飼患者選擇時(shí)機(jī)，進(jìn)行早期由口進(jìn)食的訓(xùn)練。加強(qiáng)心理護(hù)理，爭(zhēng)取患者信任，以人為本，舒適護(hù)理，加強(qiáng)與患者的交流溝通，消除患者依賴心理，樹立自信心。

3 結(jié) 果

通過(guò)正確的心理護(hù)理，取得患者的信任，培養(yǎng)患者的自信，擇機(jī)對(duì)其進(jìn)行早期的由口進(jìn)食訓(xùn)練，使鼻飼患者的不適減輕，早拔管，拔管后進(jìn)食順利，促進(jìn)了康復(fù)進(jìn)程。

4 討 論

4.1 進(jìn)行早期由口進(jìn)食訓(xùn)練的理由之一是：使患者的意識(shí)水平提高，即覺(jué)醒。我們每天早晨?jī)H睜開(kāi)眼還不能說(shuō)真正覺(jué)醒了。要經(jīng)過(guò)刷牙而刺激口腔。進(jìn)食而活動(dòng)口腔后才逐漸清醒起來(lái)。主宰意識(shí)水平的是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)，來(lái)自眼睛的視覺(jué)刺激，來(lái)自口腔咀嚼、吞咽食物而產(chǎn)生的刺激等抵達(dá)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)，其結(jié)果使意識(shí)水平提高。而給予鼻飼或點(diǎn)滴時(shí)，即使有足夠量的營(yíng)養(yǎng)抵達(dá)胃部，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)幾乎受不到刺激，因此意識(shí)水平不會(huì)提高。

4.2 “營(yíng)養(yǎng)”不能夠完全代替由口進(jìn)食。雖然腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）在疾病的治療過(guò)程中發(fā)揮過(guò)重要作用，但隨著基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究的不斷深入及循證（證據(jù)）醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的影響，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）在臨床營(yíng)養(yǎng)中的特點(diǎn)越來(lái)越明顯。只要腸道有功能，EN就優(yōu)于PN；只要腸道有功能就該充分利用。為什么這么說(shuō)呢？與PN相比，EN有助于腸屏障結(jié)構(gòu)和功能維持，有助于減少肝功能損害及感染有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床治療效果，縮短住院治療時(shí)間，降低營(yíng)養(yǎng)藥品的費(fèi)用。

4.3 食物選擇及進(jìn)食體位。患者在拔除鼻飼管前，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練。根據(jù)其吞咽障礙的程度選擇食物的形態(tài)。糊狀食物通過(guò)咽喉及食道時(shí)易變形。利于食用及消化且不易粘在黏膜上。如饅頭、蛋糕、蛋白、香蕉等。進(jìn)食的體位，一般取半坐臥位或坐位身體前傾，有助于吞咽，也可取患者自感誤咽少，感覺(jué)舒適的體位。

經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練方法，直到術(shù)后1周內(nèi)鼻飼階段勿做吞咽動(dòng)作。及時(shí)將口腔分泌物清出，防止咽瘺發(fā)生。待頸部切口愈合后，即可進(jìn)行吞咽鍛煉。根據(jù)患者吞咽能力分級(jí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。出現(xiàn)誤吸應(yīng)立即停止進(jìn)食，及時(shí)吸出分泌物，預(yù)防發(fā)生肺部感染。進(jìn)食量不夠者仍由鼻飼管補(bǔ)充流質(zhì)飲食。孫先生，男，73歲，插鼻導(dǎo)管十余天，護(hù)理人員決定僅午餐經(jīng)口給予蛋羹等食物。這種做法，雖說(shuō)花費(fèi)時(shí)間，營(yíng)養(yǎng)攝入量也不如以前。但不久孫先生表情逐漸豐富起來(lái)，眼睛也有神了。

4.4 自認(rèn)為“從流質(zhì)開(kāi)始”，不如從“喜歡”開(kāi)始。醫(yī)院的飲食護(hù)理通常從流質(zhì)開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到三分稠度粥及五分稠度粥。這對(duì)急性期患者來(lái)說(shuō)或許合適。但對(duì)老年人并不適合。老年人不是因重病而不能進(jìn)食，插入鼻導(dǎo)管不如說(shuō)是出于護(hù)理方便。只要拿出本人喜歡的食物，很快開(kāi)始就能經(jīng)口進(jìn)食的例子有許多。

劉先生10年前開(kāi)始，借助妻子的幫助而照看癡呆的母親。母親因感冒老也不好而住進(jìn)附近的醫(yī)院，很快母親就臥床不起，并插上鼻導(dǎo)管。劉先生看到手腳被約束的母親，不顧醫(yī)院人員的制止將母親帶回家中。大約過(guò)了10d左右，劉先生為了方便而買回了肉包子。當(dāng)他發(fā)現(xiàn)母親正目不轉(zhuǎn)睛地盯著肉包子時(shí)，就掰了一小塊放入母親口中，沒(méi)想到母親自己咀嚼著、咕咚咽了下去。驚訝之余又給了一口，就這樣整個(gè)包子都吃進(jìn)去了。母親從這天起就正常進(jìn)食了，表情也好了，還露出了笑容。

4.5 經(jīng)口進(jìn)食可以讓內(nèi)臟活躍起來(lái)。

①唾液分泌機(jī)制：看到食物、聞到香味聽(tīng)到做飯聲音，回想起味道等都可以引起唾液分泌。此外，食物攝入口中后，刺激了舌及口腔黏膜，感覺(jué)到味道，就更促進(jìn)了唾液的分泌。②胃液分泌機(jī)制：視覺(jué)、嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)及聯(lián)想產(chǎn)生的刺激經(jīng)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)，使富含消化酶的胃液分泌。此外，食物進(jìn)入胃中，蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物接觸到胃黏膜，就會(huì)刺激富含胃酸的胃液分泌。③胰液分泌機(jī)制：視覺(jué)、嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)及聯(lián)想產(chǎn)生的刺激經(jīng)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)，使富含消化酶的胰液分泌。此外食物進(jìn)入腸道就會(huì)刺激富含堿及消化酶的胰腺分泌。④膽汁分泌機(jī)制：：視覺(jué)、嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)及聯(lián)想產(chǎn)生的刺激經(jīng)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)，肝臟合成的膽汁就會(huì)流入十二指腸。此外，脂肪的消化產(chǎn)生物接觸到十二指腸黏膜，也同樣會(huì)使膽汁流入十二指腸。

4.6 經(jīng)口進(jìn)食讓腦全體活躍起來(lái)。“好吃”傳入頂葉和顳葉交界處的味覺(jué)中樞。香味來(lái)自鼻子的刺激傳入大腦邊緣系統(tǒng)的嗅覺(jué)中樞。看到食物，來(lái)自眼睛的視覺(jué)刺激傳入枕葉的視覺(jué)中樞。“吃飯了”的招喚聲來(lái)自耳朵的刺激，傳入顳葉的聽(tīng)覺(jué)中樞。“從什么開(kāi)始吃、真好吃呀、還想吃點(diǎn)”刺激額葉。伸手、動(dòng)口、吞咽刺激感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)。

就這樣，僅經(jīng)口進(jìn)食就起到大腦整體活躍的效果。一日三餐，1個(gè)月就是90次。可以說(shuō)如此每日重復(fù)的生活行為通過(guò)讓大腦活性化，而使患者精神煥發(fā)。

4.7 經(jīng)口進(jìn)食讓“主宰運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)的部位活躍起來(lái)”。經(jīng)口進(jìn)食，即因咀嚼和吞咽而產(chǎn)生的感覺(jué)刺激，不僅傳入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[1]，還會(huì)抵達(dá)大腦頂葉的感覺(jué)區(qū)。咀嚼和吞咽的相關(guān)部位從喉頭到舌、唇、上唇占據(jù)了感覺(jué)區(qū)的近30%，經(jīng)口進(jìn)食就會(huì)刺激到這些部分。此外，用自己的手送到口中吃，就會(huì)活動(dòng)手、手指及肩。于是相當(dāng)于這些部位的部分也受到了刺激。另外，感覺(jué)區(qū)的前方是向身體肌肉發(fā)號(hào)施令的運(yùn)動(dòng)區(qū)。咀嚼及吞咽，進(jìn)而自己動(dòng)手吃時(shí)就會(huì)促使運(yùn)動(dòng)區(qū)的70%活躍起來(lái)，即自己動(dòng)手吃飯，不僅限于感覺(jué)區(qū)，運(yùn)動(dòng)區(qū)也活躍起來(lái)，腦血流也會(huì)增加。當(dāng)然與藥物不同的是，副作用一概沒(méi)有。

4.8 心理不適護(hù)理措施。由口進(jìn)食，可早日消除患者的不適。鼻導(dǎo)管的長(zhǎng)期插管可造成患者的鼻腔產(chǎn)生脹痛感 ，咽部不適感，疼痛，心理自卑等，護(hù)理人員要積極與患者溝通交流，取得患者信任，以人為本，舒適護(hù)理，增強(qiáng)患者的自信心，鼓勵(lì)早期進(jìn)行由口進(jìn)食的訓(xùn)練，爭(zhēng)取早日拔管[2]。

總而言之，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食是安全可行且能被大多數(shù)患者所耐受的方案，并對(duì)患者的恢復(fù)和綜合治療具有積極的意義。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[2] 化前珍.老年護(hù)理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

R459.3

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1671-8194（2013）23-0376-02