急性心肌梗死(AMI)的護(hù)理

高小玲楊傳香*

（1 重慶市西郊醫(yī)院內(nèi)一科，重慶 400050；2 重慶市西郊醫(yī)院內(nèi)三科，重慶 400050）

急性心肌梗死(AMI)的護(hù)理

高小玲1楊傳香2*

（1 重慶市西郊醫(yī)院內(nèi)一科，重慶 400050；2 重慶市西郊醫(yī)院內(nèi)三科，重慶 400050）

急性心肌梗死是常見的心血管疾病，發(fā)病突然，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，早期病死率高，因此，如何科學(xué)、及時的對(AMI)患者進(jìn)行搶救、護(hù)理，細(xì)心觀察病情是降低(AMI)的關(guān)鍵。

急性心肌梗死；護(hù)理

急性心肌梗死是由于冠狀動脈血流完全中斷或急劇減少，相應(yīng)供血區(qū)內(nèi)心肌因持續(xù)缺血缺氧而發(fā)生的不可逆性壞死。臨床上表現(xiàn)為胸骨后劇烈的疼痛，白細(xì)胞升高和血清壞死標(biāo)志物增高、心電圖進(jìn)行性改變，部分患者可有發(fā)熱：同時還可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。

1 急性心肌梗死的解剖定位

①左冠狀動脈前降支閉塞：引起左心室前間壁，前壁，心尖部，二尖瓣前乳頭肌梗死。②左冠狀動脈主干閉塞：引起廣泛前壁心肌梗死。③左冠狀動脈回旋支閉塞：引起左心室高側(cè)壁，正后壁，左心房梗死。④右冠狀動脈閉塞：引起左心室下壁，后間壁，右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)

2 急性心肌梗死的心電圖定位診斷

①前間壁：V1～V3；②局限前壁：V3～V5；③廣泛前壁：V1～V5；④前側(cè)壁：V5～V7；⑤下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF；⑥高側(cè)壁：Ⅰ、aVL；⑦正后壁：V7～V9；⑧右室：V3R～V4R。

3 急性心肌梗死護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

①絕對臥床休息：在急性期1周內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，患者的飲食、翻身、大小便等均需護(hù)理人員協(xié)助，護(hù)理操作和治療要有計劃有準(zhǔn)備的進(jìn)行，避免影響患者休息，嚴(yán)禁或謝絕探視，以免患者情緒激動引起交感神經(jīng)興奮而誘發(fā)心律失常。②飲食護(hù)理：低鹽、低脂肪、低膽固醇、高維生素、足夠蛋白質(zhì)、適量纖維素、少產(chǎn)氣易消化食物，戒煙酒，應(yīng)鼓勵患者少量多餐，避免飽食。③大便護(hù)理：應(yīng)保持大便通暢，鼓勵患者進(jìn)食含纖維素的食物，適當(dāng)補(bǔ)充水分，必要時給予緩瀉劑以保持大便通暢，嚴(yán)禁用力排便。

3.2 專科護(hù)理

3.2.1 吸氧

急性心肌梗死早期應(yīng)給予持續(xù)高流量吸氧（4～6L/min），持續(xù)時間3～5d，重者可以使用面罩給氧，以后改為低流量給氧（1～2L/min）。

3.2.2 疼痛護(hù)理

鼓勵患者放松情緒，尊醫(yī)囑使用嗎啡或杜冷丁止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜滴，并及時詢問患者疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意監(jiān)測有無呼吸抑制、血壓下降、脈搏加快等不良反應(yīng)。

3.2.3 溶栓護(hù)理

適應(yīng)證：①持續(xù)性胸痛≥30min，含服硝酸甘油癥狀不緩解。②相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1mV、胸導(dǎo)＞0.2mV。③發(fā)病≤6h者。④若患者來院時已是發(fā)病后6～12h，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。⑤年齡≤70歲。70歲以上的高齡AMI患者，應(yīng)根據(jù)梗死范圍，患者一般狀態(tài)，有無高血壓、糖尿病等因素，因人而異慎重選擇。

判斷溶栓療效的標(biāo)準(zhǔn)：①給藥后2h內(nèi)胸痛迅速緩解。②抬高的ST段2h內(nèi)回落＞50%。③（CK-MB）峰值提前＜14h。④溶栓后2h出現(xiàn)再灌注心律失常。具備上述4項中2項以上者考慮再通，但第1項與第4項組合不能判定再通。

護(hù)理：①建立有效輸液通道。有效輸液通道能確保單位時間內(nèi)溶栓藥物的輸入，妥善固定穿刺針頭，防止脫出。根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度，避免溶栓藥輸入過快增加出血危險，過慢又達(dá)不到預(yù)期的治療目的。一般AMI的患者建議靜脈至少雙通道，且采用輸液泵控制速度。②溶栓前ECG常規(guī)定位，且做18導(dǎo)聯(lián)ECG（肢體6導(dǎo)聯(lián)，V1～V9，V3R，V4R，V5R）。溶栓后即刻、5min、10min、30min、1h、2h做ECG以比較溶栓前后ST段抬高或下移情況注意心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。③再灌注心律失常：溶栓后再灌注心律失常是判斷再通指標(biāo)之一，其類型有多種，如加速性室性自主心律，室顫，室速，一過性竇緩，房室及束支傳導(dǎo)阻滯等，以加速性室性心律失常為常見，一般不做特殊處理。溶栓后出現(xiàn)室顫，室速，房室及束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常，其危險程度就很高，且患者冠狀動脈再通概率下降。因此，溶栓治療的全過程，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情，正確判斷并發(fā)癥，是提高溶栓治療效果的保證。④出血觀察：輕度出血——皮膚、黏膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥)。其發(fā)生率為5%～10%；重度出血——大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等的發(fā)生率為1%～2%。危及生命部位的出血——顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。因此，在溶栓后要嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向。

3.3 介入手術(shù)治療后的護(hù)理

3.3.1 PTCA術(shù)后護(hù)理

①將患者安置于CCU病房連續(xù)做多參數(shù)監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心率、心律、血壓等變化，生活護(hù)理由專人負(fù)責(zé)。②術(shù)后臥床休息24h，術(shù)肢伸直制動。原則如果沒有出血發(fā)生，6～8h可協(xié)助背部墊枕，按摩受壓部位。③妥善固定動脈鞘管，q1h觀察傷口敷料有無滲血滲液，有無皮下血腫及淤斑，足背動脈搏動情況。嚴(yán)格床旁交接班。

3.3.2 PTCA術(shù)后護(hù)理

3.3.2.1 低血壓的護(hù)理

發(fā)生機(jī)制：①手術(shù)前擴(kuò)血管藥的應(yīng)用；②迷走神經(jīng)反射；③穿刺點或內(nèi)臟出血。

護(hù)理措施：每5～10min測血壓，密切觀察患者的神志、心率、尿量、皮膚的溫度和動脈的搏動，尤其是大動脈的搏動。升壓藥多巴胺的護(hù)理：單獨靜脈通道，準(zhǔn)確配制，防止?jié)B漏，注意配伍禁忌，嚴(yán)禁輸注的同側(cè)測血壓，嚴(yán)禁斷藥。

3.3.2.2 急性冠狀動脈閉塞的護(hù)理

①發(fā)生時間：PTCA術(shù)后6～12h。②發(fā)生機(jī)制：急性冠狀動脈痙攣、局部血栓形成、冠狀動脈夾層破裂所致，后者約占80%。③護(hù)理措施：術(shù)后嚴(yán)密觀察病情及心電監(jiān)護(hù)變化，有無心絞痛或心肌梗死癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)師作好溶栓或再次PTCA術(shù)。

3.3.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

拔管前做好解釋工作，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。拔管前后嚴(yán)密觀察Bp、HR的變化，拔管時傷口局部充分局麻以減輕疼痛。備齊搶救藥品如：阿托品、多巴胺、腎上腺素等。

3.4 心理護(hù)理

急性心肌梗死患者因胸痛激烈會讓患者感覺到瀕死感從而產(chǎn)生恐懼心理，加上病情重，對疾病知識的不了解，患者可能產(chǎn)生抑郁感、焦慮感，護(hù)士應(yīng)及時了解患者的心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理，并鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患者能主動、積極配合治療，爭取早日康復(fù)。

3.5 康復(fù)指導(dǎo)

患者的康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)患者的病情和患者在活動過程中的反應(yīng)所調(diào)整的。若活動過程中有并發(fā)癥應(yīng)立即停止活動，延長臥床休息的時間。活動方法：第1周內(nèi)：前3d絕對臥床休息，可進(jìn)行腹式呼吸、關(guān)節(jié)被動活動；第4天可進(jìn)行關(guān)節(jié)主動運動，如：坐位洗漱、進(jìn)餐、床上使用便器、床上靜坐。坐起時動作宜緩慢，防止體位性低血壓。第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、床邊站立逐漸過渡到病室內(nèi)行走；第3周：在幫助下如廁、洗澡，試著上下一層樓梯；第4周：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院。運動以不引起任何不適為度，心率增加10～20次/分為正常反應(yīng)，運動時心率增加＜10次/分，可加大運動量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低15mmHg，出現(xiàn)心律失常，或心電圖ST段缺血型下降＞0.1mV或上升＞0.2mV，應(yīng)退回到前一活動水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動。

綜上所述，急性心肌梗死是內(nèi)科常見急癥，護(hù)士應(yīng)及時觀察病情，掌握心肌梗死患者的一般護(hù)理、專科護(hù)理、同時做好心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，讓患者早日康復(fù)出院。

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1671-8194（2013）23-0343-02

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