學透軍隊醫院評級標準，抓好合理用藥核心工作

王 冬，郭代紅，孫 艷（解放軍總醫院醫學保障部，北京 100853）

時隔近20年，軍隊醫院等級評審工作2012年再度展開。在這次全軍32所師級醫院等級評審中，我院的藥學工作以高分通過。回顧備檢、迎檢過程，深感迎評、受評是我院藥學部門展示近年來進步與提升的良好機會，更是以評審為契機，促進醫院藥學工作質量全面提升的寶貴機遇。結合此次藥學部門的受檢特點，本著以評促建、深化內涵的學科建設需求，筆者根據迎評的切身經歷，著力學習理解評級標準，并圍繞核心指標的內容，結合當前國家醫改形勢，分析把握軍隊醫院藥學發展趨勢，促進合理用藥水平的進一步提高。

1 概括軍隊醫院等級評審檢查的特點

與上世紀首次評級相比較，本次軍隊醫院等級評審的規模、影響、范圍、方式方法、重視程度均不可同日而語。檢查組專家17人囊括醫院各主要專業；總部標準制定縝密細致，專家培訓充分；醫院極其重視，在多年工作積累基礎上，按照評審標準反復對照改進，切實達到“以評促建、以評促改，評建結合、重在內涵”的目的。從藥學角度受檢過程看具有以下特點：

1.1 標準要求全面

本次軍隊醫院等級評審指標分為7個大項，其中，為部隊服務、醫院管理、醫療質量管理與持續改進、傷病員安全管理三大項中，共計17項、64條屬于藥學組檢查點，相關檢查指標的總分數為59分，占全部指標5.36%。這些檢查點涵蓋特殊藥物管理，住院診療、手術治療、中醫與藥事和藥物使用質量的管理與持續改進，科研及成果等各個方面，體現了醫院藥學工作的重要性，但同時也預示檢查結果難以完全達標，易丟分。

1.2 涉及科室眾多

藥學組專家檢查的足跡遍及文件制度資料室、藥庫、制劑室、門診藥房、中藥房、煎藥室、住院藥房、臨床藥學工作、臨床藥物研究，以及核醫學科、神經內科、骨科、麻醉科等；不僅藥學組專家查，其他相關組的專家如營養組、為軍服務組等也會到藥學部門檢查。

1.3 受檢時間全程

歷時三天的實際檢查過程中，藥學專家的檢查時間占據全部時段，覆蓋藥學所有部門。

1.4 檢查形式多樣

專家通過查文件資料、看實際記錄、現場隨意檢查、專項專人考試、實地隨機提問等方式全面了解情況。

2 分析軍隊醫院等級評審指標的重心分布

毫無疑問，檢查中涉及的所有指標都很重要，任何一條做不好都會直接影響評審成績。但是核心指標尤應重視，因核心指標是上級部門和專家更為關注的內容，具備風向標作用，對今后軍隊醫院藥學發展趨勢的引領作用不容忽視。

2.1 核心指標占比例高

本次軍隊醫院等級評審中藥學組的檢查指標總分數中，尤應引起關注的是，與醫院總指標分數中核心指標分數為260分、占23.64%相比，藥學組核心指標分數24分，為核心指標的9.23%，占藥學組總分的40.68%。

2.2 核心指標內容集中

核心指標共計四項、17條，內容相對集中于安全管理和合理用藥。第一項三條6分，根據現有醫療資源，按照醫院現行臨床指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為；第二項四條5分，圍手術期抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范；第三項六條8分，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，對抗菌藥物實行分級管理；第四項四條5分，有藥物安全性監測管理制度、藥物不良反應監測小組及藥物安全監測網，實行藥物不良反應報告制度。

2.3 核心指標的作用

核心指標是今后一段時間內軍隊醫院藥學發展的重點監控內容。上述四個指標主要是圍繞診療行為的抗菌藥物合理使用、以及用藥安全監測工作中的管理與持續改進，可以看出在本次軍隊醫院等級評審中，對安全合理用藥工作有著非常顯著的傾斜。特別是其中關于抗菌藥物的使用與管控為15分，占62.50%，與近年來國家衛生部發布38號文、全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案等系列抗菌藥物相關政策密切相關，也進一步明確了軍隊醫院合理用藥的工作方向和醫院藥學部門應關注的重點。

3 迎檢中圍繞核心指標的合理用藥內涵建設

迎評期間，按照醫院“以評促建、以評促改，評建結合、重在內涵”的方針，藥學迎檢組依據等級評審對三甲醫院藥學工作的要求，在多年來規范化管理基礎上，進行了全面、嚴格和細致的準備工作。特別是結合軍隊醫院評級標準要求，著重加強質量控制與持續改進的各項措施，努力強化藥學團隊的整體服務能力，促進合理用藥核心工作，最終收到了較好的效果。在圍繞核心指標開展的安全合理用藥方面，重點做的工作有：

3.1 圍繞抗菌藥物合理使用的系列措施

一是根據國家衛生部相關政策規定，配合我院機關結合實際制定了系列的抗菌藥物分級、使用、整頓管理的規定，并在具體工作中規范化開展合理用藥督導工作。二是充分發揮各級藥學人員作用，加強處方與醫囑用藥審核工作，其中既有一線藥師實時審核后的現場干預，也有責任藥師的回顧性規范點評反饋，還有專科臨床藥師的零距離參與藥療，并配合醫院對抗菌藥物使用的典型案例進行點評；相關結果定期上報院機關進行考評。三是充分發揮藥學隊伍骨干人員的專業優勢，對住院患者開展用藥宣傳教育，在發藥窗口輪值用藥咨詢工作，對門診處方和住院醫囑進行規范點評，對重點藥物使用進行專項調研，并采用醫師聯絡信等溝通方式對不合理用藥進行干預，加強抗菌藥物等的合理使用宣傳。

3.2 圍繞用藥安全提升藥品不良反應監測

我院為全軍藥品不良反應（ADR）監測中心的掛靠醫院，從1989年開始啟動ADR監測工作，長期以來該項工作一直是醫院合理用藥工作的重要組成部分，建立有規范的藥品不良反應監測管理制度、操作流程并不斷進行完善，相關工作在全軍起到了引領作用[1]。研發的全軍ADR報告信息系統[2]，與醫院醫療不良事故報告設立在同一信息系統頁面，提供臨床便捷高效的報告途徑；緊密結合臨床需要，探索ADR計算機自動監測、預警技術，研發“藥物熱預警評價系統”、“ADR重點監測與評估警示系統”，對高風險品種-不良事件進行自動識別、特征分析及相關醫囑審查[3]；開展重點品種監測，發放系列院內ADR通報，提供藥政監管依據，起到對臨床用藥不安全因素的防范作用。

3.3 圍繞診療工作的藥學服務行為規范

藥品保障工作幾乎涉及全院各個科室，藥品調配一旦出問題，影響面會很大。所以，圍繞臨床診療工作的藥學工作中，規范處方醫囑調配行為、規避用藥差錯、防范用藥風險是最不可忽視的基礎性工作。我們多年來在人員培訓、藥品管理、賬物盤點、流程細化等方面，制定系列的工作制度、標準、流程，并持續改進完善。如在調配過程中細化了擺藥機用藥的分裝記錄與標識，批號效期登記與加藥制度，藥品調配準確無誤，保障患者用藥安全。特別是統一實施內置靜脈用藥集中調配（PIVAS）的住院藥房一體化工作模式中，信息化管理、規范化操作[4]，配合處方醫囑審核后借助醫師聯絡信進行反饋、改正的干預成功率，加強了與臨床醫師的溝通，形成了系列有效的用藥風險防范舉措。

3.4 建設梯次化的藥學服務團隊

我院門急診量大、收容床位多、藥品消耗量大，實現安全合理用藥需要有大批專業的適崗人員，培訓形成梯次化的藥學服務團隊。2007年我院開始實施臨床藥師制以來，通過競聘選人、定向培養，目前已經形成了臨床藥師為先鋒[5]、責任藥師為骨干[6]、全體藥師齊參與，以老帶新的梯次化藥學服務團隊。幾年來相繼獲批成為衛生部臨床藥師師資培訓基地、臨床藥師學員培訓基地、北京市住院藥師學員培訓基地，同時作為藥學一級學科碩士授權點、8所院校本科生教學培訓基地，還承擔著醫院藥學的各種教學培訓工作和醫院藥學人員規范化教育學分制考評工作。通過各種繼續教育和崗位培訓考評，細化崗位職責[7]，充分發揮藥學團隊在促進合理用藥工作中的群體性作用，提供全程化全方位藥學服務，努力防范用藥風險，提高合理用藥水平。

4 今后圍繞核心指標的持續改進規劃

保障安全合理用藥是醫院藥學工作的永恒主題，加強藥品質量控制與持續改進是提升藥學服務質量的重點。迎評工作中，我們建立的系列藥品質量控制體系和相關檢查與改進，對實際工作中各環節的藥品質量控制起到較好的促進作用，也受到評審專家的肯定和好評。基于“計劃-執行-檢查-處理（PDCA）循環”理念，今后將繼續完善規章制度、優化質控團隊，進一步細化藥品質控與持續完善體系。

4.1 加強藥學服務隊伍建設

處方與醫囑的審核體現藥師藥學服務的水平，是患者治療過程中體現藥師作用的重要工作。通過培訓進一步擴大骨干隊伍，細化技術骨干人員在不同崗位上的職責，發揮藥師群體作用，開展全程化全方位藥學服務，提供更加及時有效的藥學信息服務和更細致規范的處方醫囑審核，切實提升用藥干預成功率，提高合理用藥水平、防范用藥風險。

4.2 強化藥品管理，促進安全用藥

利用信息化平臺，繼續加強工具軟件開發，研發藥品風險事件預警技術，加強患者用藥安全保證系數。為各級工作人員提供必要的藥品信息及供應動態查詢，開展網絡、手機等電子化藥品信息服務，為開展患者用藥咨詢提供有力工具。

4.3 完善藥品與制劑的質量控制

結合工作特點，由中心領導、二級科室骨干組成藥品質控組，借助日常查房、行政查房和業務查房等方式，設定具體重點控制環節，定期和不定期采用普查、抽查、逐級檢查的方法，形成規范有序的質控監督體系，有效控制藥品質量，保障臨床用藥安全。

綜上，通過醫院等級評審核心指標的分析、自查與全面跟進，在日常工作積累奠定的基礎上，使我院藥學工作得到了進一步的提高，各項工作更加規范、標準，并形成長效持續改進機制。通過挖掘藥師隊伍潛能，發揮了群體性、全程化、全方位合理用藥促進作用，顯著提升了藥學服務水平，達到防范或規避用藥風險的目的。

[1] 陳超，郭代紅，劉皈陽，等. 醫療機構藥品不良反應監測的優化實踐[J]. 中國藥物警戒，2010，7（3）：164-168.

[2] 陳超，郭代紅，劉皈陽，等. 解放軍藥品不良反應網絡填報管理系統的研發[J]. 中國藥物應用與監測，2008，5（4）：20-22.

[3] 王遠航，劉皈陽，張艷君，等. 住院患者藥品不良反應自動化監測技術探討[J]. 中國藥物應用與監測，2010，7（2）：70-73.

[4] 孫艷，謝牧牧，郭代紅，等. 一體化信息技術對提高藥房內置靜脈藥物集中調配中心質量的作用[J]. 軍醫進修學院學報，2011，32（9）：973-974.

[5] 郭代紅，劉皈陽，陳超，等. 我院專職臨床藥師競聘上崗機制的實施與管理[J]. 中國藥師，2008，11（10）：1237-1239.

[6] 郭代紅，孫艷，朱曼，等. 設置崗位責任藥師，強化藥學服務團隊[J]. 中國藥師，2011，14（10）：1495-1497.

[7] Zhu M, Guo DH, Liu GY,et al. Exploration of clinical pharmacist management system and working model in China[J]. Pharm World Sci, 2010, 32(4): 411-415.