腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床療效評價

朱清海

（河南省駐馬店中心醫院普外二科，河南 駐馬店 463000）

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床療效評價

朱清海

（河南省駐馬店中心醫院普外二科，河南 駐馬店 463000）

目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療膽總管結石的臨床療效。方法 系統分析自 2009 年 1 月來我院采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床資料。結果 本組 40 例成功地完成手術，1 例因膽囊三角肝門肝十二指腸韌帶重度粘連而中轉開腹、1 例因結石大并嵌頓，無法取出而中轉開腹。其中 30 例未放置“T”管，行膽總管 I期縫合，10 例放置 T”管，術后 2 周經“T”管造影，4 例發現結石殘余，6周后經膽道鏡取凈結石，6 例未發現結石殘余，遂拔除“T'管。術后進行隨訪，均未出現嚴重并發癥。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石要嚴格掌握其適應癥，掌握手術操作技巧，可有效地避免嚴重并發癥的出現，提高了臨床療效，值得在臨床上推廣。

腹腔鏡；聯合；膽道鏡；膽總管結石

近幾年來由于傳統的開腹膽囊切除術手術創傷大、并發癥多及康復慢等缺點，逐漸被新型微創手術方式腹腔鏡膽囊切除術（LC）取代。但目前膽囊結石患者約10%～18%合并膽總管結石，而腹腔鏡膽總管切開探查（LCBDE）聯合膽道鏡作為一種最有效的微創治療方法得到廣泛開展[1]。我院自2009年1月來采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石，療效滿意。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例均確診為膽道結石共44例，其中男性14例，女性30例；病史3d～4年不等，平均約3.5個月；年齡25～75歲，平均年齡為48.5歲。其中膽囊結石合并膽總管結石、單純膽總管結石、膽囊管結石嵌頓分別為40例、4例，16例。所有病例均無上腹部手術史、肝硬變門靜脈高壓病史、膽管癌變、凝血機制障礙等，且心肺功能能耐受手術及氣腹。

1.2 方法

患者術前完善血尿糞三大常規，肝功、腎功、血凝及傳染病監測，應用抗生素、保肝等藥物對癥及支持治療。患者取平臥位，麻醉采取氣管插管全麻方法，建立壓力約在12.14 mmHg的人工氣腹。常規腹腔鏡“四孔”法（一個主要穿刺孔為劍突下穿刺孔、一個觀察孔為臍下穿刺孔、兩個輔助孔為肋緣下右鎖骨中線及右腋前線穿刺點）操作，將腹腔鏡及操作器械置入腹腔，探查腹腔病變情況，先解剖膽囊三角，并用鈦夾或血管夾夾閉膽囊動脈，游離及結扎膽囊管，尋找膽道，并作牽引[2]。用電鉤切開肝十二指腸韌帶漿膜，根據解剖標志顯露并穿刺定性膽總管。用電凝鉤在膽總管前壁1.0～2.0cm縱行切開處輕輕電灼，并嚴格掌握通電量及時間。對于難以通過擠壓或沖洗取出的結石，可將膽道鏡經劍突下套管置入膽總管內，向肝門及壺腹方向觀察，用取石網取出結石，取石應遵循先取容易、體積小、距離近、成分軟、原位解決，再取難度大、體積大、距離遠、成分硬的原則，盡最大能力取凈結石。如遇見結石大的難以取出，可經膽道鏡進行碎石后再取出。并反復沖洗膽道，二次置入膽道鏡系統檢查有無結石遺漏，觀察膽道有無炎性狹窄及是否通暢等。根據術中的情況放置相應型號的“T''管，間斷縫合膽總管切口并妥善固定T管后，通過“T”管加壓注入生理鹽水，觀察“T”管及膽總管縫合處有無滲出，將“T”管經右鎖骨中線肋緣下切口引出體外。如膽道取石順利，膽總管下段無炎性狹窄、畸形及滲出，可不放置“T”管，并行膽總管I期縫合[3]。術畢常規放置腹腔引流管。

2 結 果

本組40例成功地完成手術，1例因膽囊三角肝門肝十二指腸韌帶重度粘連而中轉開腹、1例因結石大并嵌頓，膽總管重度水腫，結石無法取出而中轉開腹。40例行膽總管切開取石術，其中30例未放置“T”管，行膽總管一期縫合；10例放置T”管；術后2周行經“T”管造影，膽道鏡檢查，4例發現殘余結石，6周后膽道鏡取凈結石。6例未發現膽總管殘余結石，遂拔除“T'管。隨訪所有病例均未合并出血、膽漏、膽道狹窄及腹腔感染等嚴重并發癥。

3 討 論

近幾年來隨著腹腔鏡技術的不斷開展，技術不斷成熟，部分膽總管可達到I期愈合，2～3d即可出院。因具有創傷小、并發癥少、康復快、縮短了住院時間等優點，療效也被社會所認可，并逐漸取代了傳統的開腹膽總管切開術。尤其適應于那些肥胖、老年人及不能耐受開腹手術者，但對于合并肝內膽管結石或并肝內、外膽管狹窄，多次腹部或膽道手術史，膽囊或膽管疑有癌變者，由于黏連無法無法解剖和顯露膽總管，重癥膽管炎，凝血機制障礙及心肺功能差，不能耐受全麻及氣腹者，不要盲目選擇腹腔鏡聯合膽總管切開探查術[4]。

術中手術操作技巧，①電凝切開膽總管前首先要穿刺定性，抽出膽汁并證實為膽總管，應選擇無血管區并避免選擇血管豐富區部位進行切開，避免切開時誤損傷血管，造成膽道出血；②術中膽總管電灼時不要過度灼傷管壁，嚴格掌握通電量及時間，縫合膽管壁時不要縫合過多，以免術后疤痕攣縮等因素造成膽總管變形及膽管狹窄；③縫合或結扎膽管及膽總管切口時，要間斷縫合，針距應掌握在3～4mm，牢固打結，妥善固定“T”管后，再加壓注入生理鹽水，檢查膽管縫合的情況，避免發生膽漏；④術中取石要盡量徹底，反復沖洗后取凈結石，有利于降低腹腔感染及腸粘連的發生；⑤取膽道內結石殘留術中操作要輕柔，盡量縮短手術時間，避免損傷膽道，要選擇放置粗徑“T”管，并保持短距離直角，術后一般6～8周再經竇道行膽道鏡檢查[5]。

根據上述研究不難得出，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石要嚴格掌握其適應癥及手術操作技巧，部分可行膽道I期愈合，可有效地避免膽道出血、腹腔感染、膽漏、膽道狹窄等嚴重并發癥的出現，提高了臨床療效，縮短住院時間，降低經濟壓力，值得在臨床上推廣。

[1]趙振生,王紅祿,曹雙軍,等.內鏡與腹腔鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石[J].中國綜合臨床,2008,24(13):38-39.

[2]余元 基,劉詩富,李益明.腹 腔鏡聯 合膽 道鏡 行膽 總管取石的臨床應用[J].中國基層醫藥,2009,16(5):1653-1654.

[3]李國詳,李彥良,茍 新,等.十二指腸 鏡 ,腹 腔 鏡、膽 道鏡聯 合治療膽結石(附20例報告)[J].山東醫藥,2008,48(6):29-30.

[4]韓威,張忠濤,李建設,等.腹腔鏡經膽囊管膽總管探查術的臨床應用體會(附292例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(11):843-845.

[5]李建田,于沈明,宋金 生.腹 腔鏡 膽總管探 查術 28例分析[J].醫學 研究雜志,2007,36(10):104-105.

R575.6+2

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：1671-8194（2013）05-0162-02