改良CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的臨床應(yīng)用

張益民 鄭一兵 胡通海

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州友好醫(yī)院影像科，江蘇揚(yáng)州 225000

隨著胸部CT 的常規(guī)檢查以及低劑量CT胸部健康篩查的臨床應(yīng)用，對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率大大增加。但由于小結(jié)節(jié)的非特異性，使得對(duì)其良惡性的鑒別成為一個(gè)棘手問(wèn)題。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢成為目前解決這一問(wèn)題的有效途徑，在各級(jí)醫(yī)院得到了普遍應(yīng)用。活檢方法及取材的的片面性，在臨床造成了一定的誤診率；同時(shí)因其并發(fā)癥的存在，也制約了向基層醫(yī)院的推廣及普及。如何在基層醫(yī)院的條件下提高CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸肺穿刺活檢的成功率及準(zhǔn)確性，控制并發(fā)癥的產(chǎn)生和程度是本篇探討的主要目的。分析2011年5月—2012年4月間該院和分院收治的肺內(nèi)病灶行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢的患者20例臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組收集了從該院和分院肺內(nèi)病灶進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的患者20例，術(shù)前均行常規(guī)胸部X線及CT胸部平掃和薄層增強(qiáng)檢查，經(jīng)痰脫落細(xì)胞學(xué)、痰細(xì)菌學(xué)及纖維支氣管鏡等檢查未能明確病灶性質(zhì)。其中位于肺周圍的病灶最大者直徑約11 cm，最小者2.3 cm。20例患者中經(jīng)16排CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢13例，男10例，女2例，雙排CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢7例，男5例，女2例。20例患者年齡49～72歲，平均年齡58.6歲。

1.2 肺穿刺方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查包括出凝血功能、血小板計(jì)數(shù)等，20例患者均無(wú)異常。術(shù)前討論及研究患者CT 片，確定穿刺部位、深度及路徑的預(yù)設(shè)計(jì)；特別要求所有患者均作胸部增強(qiáng)CT掃描，重點(diǎn)觀察病灶內(nèi)有無(wú)明顯的血管強(qiáng)化征象，預(yù)防穿刺后出血的產(chǎn)生。穿刺前對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)解釋，取得配合的同時(shí)，減少患者心理壓力及糾紛的可能性。對(duì)于咳嗽的患者應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，緊張者給予鎮(zhèn)靜劑，在上述癥狀緩解后方可進(jìn)行。

在該組患者中，穿刺前均訓(xùn)練平穩(wěn)呼吸方法，CT掃描時(shí)刪除吸氣屏氣的聲音指令，采用自然呼吸狀態(tài)下進(jìn)行。

1.2.2 改良的穿刺方法 根據(jù)病灶大小和位置，患者采取仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位。放置自制的帶間距為1 cm 金屬柵欄膠布貼于之前選定穿刺部位的皮膚上，應(yīng)用薄層CT掃描條件（3 mm）對(duì)選定病灶進(jìn)行局部掃描。

選定能避開肋骨、大血管、心臟及肺大泡的穿刺點(diǎn)及路徑。模擬穿刺途徑，測(cè)量進(jìn)針穿刺角度，穿刺點(diǎn)皮膚距胸膜的距離，胸膜至病灶的最小及最大距離，明確進(jìn)針的深度。先引入帶內(nèi)芯的套管針，根據(jù)測(cè)量的距離將套管針針尖穿刺到胸膜位置，行CT掃描確認(rèn)穿刺點(diǎn)及穿刺角度和方向，適度調(diào)整后再將套管針穿刺到病灶的邊緣，再次CT掃描確認(rèn)穿刺正確。用彈簧切割式活檢針經(jīng)套管針進(jìn)入到病灶周緣，彈入帶側(cè)槽的內(nèi)針，觸動(dòng)扳機(jī)切割標(biāo)該組織，取出標(biāo)本后換角度再次重復(fù)進(jìn)行2～3次。術(shù)后再次行胸部CT平掃，以明確有無(wú)氣胸的產(chǎn)生，以便對(duì)癥處理。

該組與傳統(tǒng)穿刺方法主要改良之處：平靜呼吸狀態(tài)下的操作，適應(yīng)于所以患者，而不受患者呼吸幅度大小的影響；套管針的應(yīng)用，根據(jù)病灶位置使用7 mm 與10 mm 兩種不同長(zhǎng)度穿刺套管針，以方便操作；穿刺三步曲：第一步套管針針尖穿刺到胸膜外緣后即行CT掃描定位，第二步進(jìn)針到達(dá)病灶邊緣，再次掃描定位并根據(jù)影像適度調(diào)整到位；第三步用彈簧切割式活檢針經(jīng)套管針進(jìn)行多次多方向活檢，這是穿刺成功與否的關(guān)鍵。

采用改良法經(jīng)皮肺穿刺的方法后，該組病灶取材成功率達(dá)到100%(20／20)。由于分次分段進(jìn)針并經(jīng)過(guò)CT掃描定位，使得穿刺點(diǎn)更為精確，病灶取材率高，同時(shí)可明顯減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果

20例患者全部穿刺成功,取材成功率100%。20例中13例為腺癌,3例為鱗癌，1例為小細(xì)胞癌,慢性炎性改變2例。另有1例為出血、壞死,病理診斷不能明確，穿刺病理結(jié)果陽(yáng)性率95%(19／20)。

2.2 穿刺并發(fā)癥

經(jīng)16排CT穿刺的患者總數(shù)13例，并發(fā)氣胸2例，均為少量氣胸，肺組織壓縮＜20%，未予特殊處理，臨床吸氧后自行吸收。未發(fā)生出血、皮下氣腫及血腫以及其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

經(jīng)雙排CT穿刺患者總數(shù)7例，并發(fā)氣胸1例，均為少量氣胸可自行吸收，未發(fā)生咯血、皮下氣腫及血腫等并發(fā)癥。

在20例穿刺患者中，病灶位于兩下肺的9例，其余病灶位于上中肺野。該組并發(fā)癥發(fā)生率為15%（3/20）。改良法CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)機(jī)器及病灶部位均無(wú)特殊要求。

3 討論

3.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的優(yōu)點(diǎn)

對(duì)比其他病理相關(guān)檢查手段：支氣管鏡直視下肺活檢術(shù)、支氣管鏡針吸活檢術(shù)，由于肺周圍病變無(wú)法在直視下活檢，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷較大，不能作為常規(guī)檢查診斷手段。利用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的方法禁忌性較小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單（機(jī)器及穿刺部位對(duì)穿刺成功率影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），可以提供較為準(zhǔn)確的病理結(jié)果（該組準(zhǔn)確率為95%）[1-2]，對(duì)于病灶＜2 cm 的肺癌診斷敏感性可達(dá)93.3%～96%[3]。同時(shí)對(duì)病灶的良惡性有較為明確的鑒別診斷，也可以指導(dǎo)日后相關(guān)化療方案的選擇，已成為較為成熟的肺部疾病診斷方法。

3.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的并發(fā)癥

3.2.1 氣胸 氣胸是最常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生率是6%～43%[4]，該組樣本氣胸總發(fā)生率約為15%，明顯低于平均水平。這與該組采用改良法穿刺方法有關(guān)。根據(jù)病灶在肺內(nèi)的位置，通過(guò)測(cè)量選擇7 mm 與10 mm 兩種不同長(zhǎng)度穿刺套管針，同時(shí)分次分段進(jìn)針并經(jīng)CT掃描定位，使得進(jìn)針造成的肺組織損傷大大降低而且并發(fā)癥輕微。該組發(fā)生的3例并發(fā)氣胸的患者程度均為少量，均可以自行吸收。

3.2.2 出血 出血是另一種常見的并發(fā)癥，包括病灶內(nèi)出血，針道出血、咯血，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為26%～33%[4]。出血損傷主要是血管損傷，病灶內(nèi)及周圍血管，縱膈及胸膜血管。該組20例患者中無(wú)出血并發(fā)癥的產(chǎn)生，亦與采用改良法穿刺方法有關(guān)。術(shù)前常規(guī)胸部增強(qiáng)掃描，規(guī)劃穿刺進(jìn)針點(diǎn)和穿刺深度角度，術(shù)中采用分次分段套管針穿刺并掃描定位，避開重要器官，是減少出血并發(fā)癥的主要因素。

3.3 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的應(yīng)用體會(huì)

3.3.1 術(shù)前相關(guān)檢查及準(zhǔn)備 由于基層醫(yī)院條件有限，尤其是搶救條件的制約，在術(shù)前的檢查要嚴(yán)格遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于凝血功能障礙者嚴(yán)禁進(jìn)行穿刺檢查。要求所有患者均作胸部薄層增強(qiáng)CT掃描，重點(diǎn)觀察病灶內(nèi)有無(wú)明顯的血管強(qiáng)化征象，預(yù)防穿刺后出血的產(chǎn)生。

咳嗽者及緊張者要進(jìn)行相關(guān)臨時(shí)藥物及心理治療，確認(rèn)可耐受后進(jìn)行。

3.3.2 呼吸訓(xùn)練及術(shù)前討論 很多文獻(xiàn)記載，穿刺在吸氣屏氣條件下進(jìn)行[5]，但在基層醫(yī)院，由于CT 機(jī)層數(shù)限制，一次掃描周期較長(zhǎng)，加之患者身心因素，很難做到兩次掃描腫塊位置基本相同。該組訓(xùn)練患者平靜緩慢呼吸，腫塊的波動(dòng)幅度在可控范圍內(nèi)，對(duì)穿刺部位的影響較小，但由于采取這種動(dòng)態(tài)狀態(tài)下的肺穿刺法，在確定穿刺部位時(shí)更要注意避開大血管、心臟及肺大泡。由于下肺活動(dòng)度最大，對(duì)于兩下肺的病灶更要采取謹(jǐn)慎選擇態(tài)度，因此術(shù)前討論患者CT 片給予更合理的穿刺部位選擇極其重要。

3.3.3 多角度重復(fù)穿刺 精確引導(dǎo)穿刺套管針到達(dá)預(yù)設(shè)位置是穿刺成功的關(guān)鍵。先將套管針針尖穿刺到達(dá)胸膜層面，經(jīng)CT掃描確認(rèn)和調(diào)整角度和進(jìn)針深度可以提高穿刺成功率[6]。在套管針進(jìn)入病灶周緣后，適度調(diào)整套管針角度進(jìn)行多點(diǎn)穿刺切割活檢，可以取到病灶不同位置的組織送檢。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺由于標(biāo)本取樣的局限性，是造成其漏診、誤診的主要原因，因此多角度，多點(diǎn)穿刺可以提供病灶內(nèi)不同部位的組織標(biāo)本，提高診斷的正確性，同時(shí)利用套管針的方法可以避免多次經(jīng)皮穿刺，可以有效阻止氣胸等并發(fā)癥的產(chǎn)生[7-8]。

國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺已證明了其在肺部疾病診斷的準(zhǔn)確性、實(shí)用性及安全性，基層醫(yī)院開展這項(xiàng)相關(guān)檢查可以更好地為廣大病患提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，經(jīng)過(guò)該組改良后的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)可以在較低檔次CT及醫(yī)療條件下進(jìn)行操作，能夠在基層醫(yī)院中推廣及應(yīng)用。

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