四逆散加減治療慢性非萎縮性胃炎驗案舉隅

卜燕萍

（山西省晉中市人民醫院，030600）

慢性非萎縮性胃炎是指不伴有胃黏膜萎縮性改變、胃黏膜層主要表現為以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞浸潤的慢性胃炎［1］。隨著人們生活條件的改善，以及不盡合理的飲食習慣，我國慢性非萎縮性胃炎的患者呈逐年上升的趨勢，嚴重困擾了廣大人民群眾的健康生活。中醫學對此病的認識有獨到之處，通過臨床辨證施治，可以取得較為滿意的療效。

《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中冷痛者，加附子一枚。炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，納湯中，煮取一升半，分溫再服。”本方證之四逆很少見，凡形似大柴胡湯證、胸脅煩滿、心下痞塞、不嘔而不宜下者，大都屬于本方證［2］。胡希恕老先生對此的見解，貼近臨床，頗具見地。

筆者在臨床工作中加減運用四逆散治療慢性非萎縮性胃炎，取得了較為滿意的臨床療效。

案1．患者，女，54歲。劍突下隱痛20余年，飯前加重，伴有泛酸、燒心，偶發嘔吐，嘔吐物為胃內容物。經當地縣醫院行胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎，HP（Ⅱ）。間斷服用奧美拉唑腸溶片等藥物治療，效果不理想。遂來我處就診。見：患者面色晦暗，語聲無力，胃脘部隱痛，泛酸、燒心，以致不能參加正常勞動。二便正常，舌淡苔少，脈弦細。患者病程日久，脾胃虛弱，木克脾土，致使胃脘隱痛，泛酸、燒心。治當溫補脾胃，疏肝理氣。處方：柴胡9g，炒白芍15g，炒枳實9g，黨參12g，炒白術12g，茯苓15g，干姜6g，升麻6g，草豆蔻9g，川楝子6g，炙甘草6g。7劑，水煎服，早晚分服。1周后復診，上述癥狀明顯減輕，精神好轉，食欲較前亦有所改善，上方去川楝子、草豆蔻，繼服10劑。病情大為好轉，已經恢復日常勞動。

案2．患者，女，26歲。胃脘疼痛8年余，泛酸、燒心，不伴有嘔吐，飯前或受涼加重，腹脹明顯，四肢冰涼，有痛經史。經本院行胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎，HP（Ⅱ）。就診時見：患者面色蒼白，無光澤。胃脘及脅肋部隱痛，泛酸、燒心，無惡心、嘔吐，二便可，舌淡苔白，脈細弱。患者正值求學期間，飲食不節，傷及脾胃，肝氣上沖，橫逆犯胃。脾陽不足，運化無力；下焦虛寒，氣滯血瘀，故有胃脘、脅肋疼痛、泛酸、燒心以及痛經等表現。治當溫陽健脾，養血疏肝。處方：柴胡9g，白芍15g，當歸15g，炒枳實9g，吳茱萸5g，桂枝9g，丹參15g，片姜黃9g，川芎9g，炒白術12g，焦三仙各10g，炙甘草9g。7劑，水煎服，早晚分服。1周后患者復診，泛酸、燒心基本痊愈，自覺腹脹減輕，食欲亦有所好轉。上方當歸加至30g，益母草15g，肉桂6g，繼服10劑。電話隨訪，當月痛經明顯改善，其余癥狀皆好轉，囑其注意飲食，禁食生冷。

柴胡《神農本草經》稱其“味苦平，主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。《名醫別錄》：“除傷寒心下煩熱，諸痰熱結實，胸中邪逆，五臟間游氣，大腸停滯水脹，及濕痹拘攣。”枳實《神農本草經》載其：“除寒熱結”。《名醫別錄》載其：“除胸脅痰癖，逐停水，破結實，消脹滿”。芍藥《神農本草經》載其：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便”。

《醫方考》載：“用枳實，所以破結氣而除里熱；用柴胡，所以升發真陽而回四逆；甘草和其不調之氣；芍藥收其失位之陰。是證也，雖曰陽邪在里，甚不可下。蓋傷寒以陽為主，四逆有陰進之象，若復用苦寒之藥下之，則陽益虧矣，是在所忌。論曰：諸四逆者，不可下之。蓋謂此也！”

焦樹德［3］認為本方主治邪熱內陷，傳入陰經，陽氣郁阻，不能達于四肢，而出現四肢逆冷之癥。故方名“四逆”。方意是遵照《內經》治熱淫之法中要佐以甘苦、以酸收之、以苦發之的精神，用枳實之苦泄里熱，以甘草之甘緩逆氣，以白芍之酸收陰氣，以柴胡之苦發散郁結之邪熱、透達表熱。以甘苦酸辛之品，表里交治，和合陰陽，使陽氣敷布于四末而愈四逆。歐陽锜［4］談到：“《黃帝內經》謂‘升降出入，無器不有’，人的氣無處不到，但分化為陰陽營衛清濁之氣，應各行其道，不能相悖。氣的升降出入失常，究屬虛寒之脫，或為陽熱之閉，是辨證的關鍵。只要辨明寒熱兩證，雖見證有表里、上下之分，均可異證同治。根據氣的升降出入之理，匯參仲景全書，乃用四逆散疏通表里、上下。”周世印［5］認為：“四逆散是《傷寒論》治療傳經熱邪，陽氣內郁之熱厥或肝脾不和所致的胸脅脘腹不舒的肝郁證。究其用方之意，實為肝郁氣滯而設。肝郁化熱，影響于脾，脾土壅滯不運，一則陽郁不能達于四末，故出現以熱四逆之熱厥證，此厥因氣滯肝郁而生；二則肝郁橫逆，肝脾不和，故見脘腹脅痛或泄利下重等證……共奏疏肝理脾、和中緩急之功效，是治療肝郁氣滯的鼻祖之方。”曾金銘［6］談到：“全方有疏利肝膽、條暢氣機、和解表里、透邪解熱、調理脾胃、通經散結、舒緩攣急、活血止痛等作用。然重點則又在于疏肝理脾，通調氣血……余臨床應用四逆散有兩個指征：一是病癥的表現與肝臟的生理病理有關；二是病癥的表現與肝經的循行分布有關。二者具一即可，不必全具。”

現代醫家以主、輔、佐、使的組方原則來分析，衍化出不少新方，如逍遙散、柴胡疏肝散等等。凡遇肝脾（胃）不和而致的兩脅脹痛、胃脘堵脹或疼痛、噯氣吞酸等癥，均可用本方加減治療，如西醫診斷的慢性肝炎、膽囊炎、膽結石、胰腺炎、肋間神經痛、胃神經痛、慢性胃炎、胃潰瘍、神經官能癥、精神抑郁、乳腺炎、乳中結核等。

辨證加減來說，氣滯加香附、川芎活血理氣；血瘀加桃仁、紅花活血化瘀；濕盛加蒼術、廣藿香芳香化濕；寒盛加附子、干姜散寒溫里；熱重加黃芩、龍膽草清熱降火；積水加葶藶子、芫花攻逐水飲；痰阻加半夏、陳皮化痰祛濕。從辨病談，結石加金錢草、雞內金排石；黃疸加茵陳、梔子退黃；蛔蟲加烏梅、檳榔、大黃驅蟲；疼痛加延胡索、丹參、徐長卿解痛；便秘加大黃、芒硝通便；泄瀉加白術、茯苓止瀉；小便不利加茯苓、澤瀉利尿；疝痛加荔枝核、橘根利疝。只要辨證準確，均可使用此方隨證加減進行治療。

結合當代醫家以及親身應用，體會到仲景此方重在通達，意在條暢。謂“五臟元真通暢，人即安和”，頗具深意，當細細品味，驗于臨床。

［1］陸再英，鐘南山．內科學［M］．北京：人民衛生出版社，2007：300－301．

［2］胡希恕．胡希恕病位類方解［M］．北京：人民軍醫出版社，2008：248－249．

［3］焦樹德．方劑學心得十講［M］．北京：人民衛生出版社，2005：119－120．

［4］歐陽锜．當代醫家論經方·四逆散的運用［M］．北京：中國中醫藥出版社，1992：105－106．

［5］周世印．當代醫家論經方·四逆散的臨床隨筆［M］．北京：中國中醫藥出版社，1992：171－172．

［6］曾金銘．當代醫家論經方·四逆散瑣談［M］．北京：中國中醫藥出版社，1992：464－465．