子宮切口妊娠清宮術后大出血的護理

陳朝霞 楊麗君

子宮切口妊娠又稱剖宮術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是胚胎著床于前次剖宮產瘢痕處，隨著妊娠的發展，若不適當處理，將可能致子宮破裂甚至大出血，嚴重者甚至危及生命。隨著近幾年剖宮產率的逐漸上升[1-2]，子宮切口妊娠也隨之增長，是一種非常特殊異位妊娠，占異位妊娠的0.15%[3]，本病發病有較高的特異性，漏診、誤診率，且首診誤診率高達76%[4]。往往在B超下清宮術會引起大出血，甚至有時不得不切除子宮，如診斷和搶救延誤，將會導致嚴重的失血性休克而死亡。

1 臨床資料

隨機選取本院自2010年7月-2012年7月收治的子宮切口妊娠清宮術后大出血患者12例，年齡21～39歲，平均年齡25.3歲，均育齡有剖宮產史，孕次2～6次，剖宮產次1～2次，距前次剖宮產8個月～5年，既往身體健康，無血液病史及家族病史。收治的子宮切口妊娠清宮術后大出血患者中6例為外院將子宮切口妊娠誤診為先兆流產或不全流產或稽留流產，行人工流產時發生大出血轉入本院，6例外院誤診為先兆流產或不全流產或稽留流產，行人工流產時發生大出血轉入本院，其中出血量800 ml以內者7例，出血量800～2000 ml者4例，出血量2300 ml者1例。12例患者入院后給予相應的處理及護理措施，其中行子宮動脈栓塞化療術者8例，對不再生育而行開腹子宮病灶切除+子宮縫和修補術2例，子宮切除2例，術后采取相應的護理措施，患者均痊愈出院。因為比較得當醫療護理措施，爭取了時間挽救患者生命，搶救成功率達100%。12例患者住院時間8～15 d，無一例發生術后并發癥及介入后嚴重栓塞綜合征和甲氨蝶呤（MTX）不良反應，12例患者均康復出院。

2 搶救與護理

2.1 搶救 立即密切觀察患者的意識、面色、四肢溫度、皮膚顏色陰道流血情況，持續心電監護監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，進行監測并做好詳實的記錄，若患者無自主呼吸，應立即使用呼吸機輔助呼吸，呼吸機，是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，呼吸支持是挽救急、危重患者生命最關鍵的手段之一，患者處于休克狀態的情況下應留置尿管，觀察尿量情況等，及時準確報告醫生，護理人員及時、有效、主動地配合醫生進行搶救。

2.2 建立有效靜脈通道 快速、有效地應用大型號靜脈留置針建立2～3條大口徑的靜脈輸液通道。靜脈留置針對選擇一些如上肢靜脈、頸外靜脈等相對而言比較粗大的靜脈進行穿刺處理，同時抽血進行血型鑒定和交叉配血操作。緊急情況下建立中心靜脈通道，保證大量輸液 、輸血通暢，監測中心靜脈壓，對了解有效循環血容量和右心功能有重要意義，正常值為0.49～1.18 kPa（5～12 cm H2O）。中心靜脈壓可作為臨床上作為補液速度和補液量的指標，對中心靜脈置管的護理必須做到及時觀察、保持清潔無菌、預防并發癥的發生。選擇的液體主要為平衡液，適量低子右旋糖酐輔助，同時盡快輸濃縮紅細胞和血漿[5]。搶救休克關鍵是盡快恢復有效循環血量，盡快補液擴容，增加組織灌注量。

2.3 嚴密觀察病情變化 密切監測患者脈搏、血壓、血氧飽和度、意識、微循環系統，密切的觀察患皮膚的顏色、溫度和濕度以及面頰、口唇、甲床、肢端等部位，如出現脈搏細速，四肢冰冷、血壓低于正常值、面色蒼白的情況，且中心靜脈壓小于0.49 kPa，說明循環血量不足，應加快速度輸液及輸血。同時，快速輸液也要注意患者的自覺癥狀，以免輸液過快、過多而引起肺水腫等并發癥[6]。

2.4 體位和給氧 患者處于休克狀態的多數會出現低氧血癥，置患者休克體位，頭部和軀干抬高20°～30°，以增加回心血量，保持患者呼吸道暢，防止腦水腫發生，下肢抬高15°～20°增加回心血量[7]。采用雙鼻導管給氧，氧的流量控制在4～6 L/min中流量給氧，濃度控制在40%～50%，必要時面罩加壓給氧，及時吸氧可改善組織缺氧，減輕心臟負荷。給氧過程應密切觀察顏面口唇顏色，呼吸是否恢復順暢。

2.5 保暖 患者血容量不足時，由于興奮了交感神經，會出現四肢冰冷、潮濕、蒼白[5]。一般情況下可不作處理，密切觀察患者的自覺癥狀，患者如果出現寒戰，應采取保暖措施，或加以應用藥物控制，休克患者切記勿加溫。

2.6 積極完善術前準備 搶救生命同時，應完善術前準備，完善相關輔查，做好血型及交叉配血試驗，通知輸血科備血，備皮，皮試，盡快行手術治療。

2.7 術后護理 （1）觀察：監測患者的生命體征，體溫、脈搏、血壓等并記錄，及時向醫師進行匯報。（2）體位：術畢安返病房，取去枕平臥休息；全麻患者清醒后，可置枕頭。（3）留置導尿：觀察患者尿液的性狀及尿液顏色和尿量，確?；颊吣蚬芡〞场Ｐ心虻揽谧o理，保持會陰部清潔。（4）特殊護理：觀察術后腸功能恢復情況根據腸功能恢復情況適當進食，協助患者有效咳嗽，咳嗽時輕扶住傷口，防止腹內壓突然增加影響患者傷口愈合；協助患者活動，預防下肢深靜脈血栓及其他并發癥，如墜積性肺炎，褥瘡等。

2.8 子宮動脈栓塞術后觀察 子宮動脈栓塞化療術即在局部麻醉下行股動脈穿刺，置入導管，在X線數字減影血管造影下通過同軸導絲的引導，超選擇性插管至子宮動脈并注入甲氨蝶呤及栓塞劑的一種技術，是一種新的微創診斷治療手段，緊急大出血的情況下快速而有效的止血方法[6-7]，介入術后返病房后指導并協助患者平臥右下肢平直，壓迫穿刺點8 h，同時患肢體制動24 h，傷口敷料周圍有無滲血及皮下血腫[8-9]；密切觀察雙側下肢遠端血運情況，觀察足背動脈及足背皮膚的色澤、溫度、感覺、肌力、腫脹程度等，囑術后72 h的患者禁忌做劇烈運動及下蹲[5]，注意患者有無出現如低熱、局部疼痛或伴有惡心、嘔吐、腹脹 ，這些都是栓塞后綜合征表現，需遵醫囑予對癥處理[10]。

2.9 心理護理 護理人員針對患者病情，以及患者和家屬的心理狀態，其中有的患者擔心術后喪失生育力，有的恐懼手術及失去生命的危險，患者容易出現焦慮、恐懼、悲觀等復雜的心理狀態[11]。為挽救患者生命，護士應向患者及家屬講解病情及了解手術重要性，使患者積極地配合醫生的治療。

2.10 健康宣教 對出院后的患者定期隨訪加強指導，注意營養，保持良好休息、鍛煉要適當，注意清潔會陰，6周內禁止性生活，不宜盆浴坐浴，適合淋??；指導其夫妻采取避孕措施是安全、可靠、有效的；觀察如有體溫升高、脈搏增快，陰道及傷口有無膿性惡臭分泌物等，這些都是感染的征象，盡快就診，以免延誤病情。

3 小結

通過對12例切口妊娠清宮術后大出血患者根據不同情況給予積極搶救措施，密切監測患者生命體征及病情變化，搶救過程中，護理人員執行各項醫囑與操作應緊張有序，確保各項護理措施到位，爭分奪秒，力爭患者的生命得到挽救。護士應熟練掌握CSP的臨床表現，休克的病情觀察，并做好患者及家屬心理疏導工作，思想上解除顧慮，得到患者及家屬積極配合手術治療，促進患者身心康復，保證護理與搶救迅速有效，為挽救生命贏得寶貴的時間，提高搶救成功率。臨床工作中護理人員及時給予有效護理措施，減少并發癥，降低死亡率，對挽救子宮切口妊娠清宮術后大出血患者生命重要意義。

[1]Lui H，Leng J，Shi H，et al.Expectant treatment of cesarean scar pregnancy：two case reports and a glimpse at the natural courses[J].Arch Gynecol Obstet，2010，282（4）：455-458

[2]朱逸博，李宏田，張亞黎，等.1993至2010年中國部分地區單胎初產婦剖宮產和孕婦要求剖宮產率變化趨勢[J].中華醫學雜志，2012，92（25）：1734-1737.

[3]丁霞，石鋼，楊太珠，等.剖宮產后切口妊娠的臨床診治分析[J].實用婦產科雜志，2006，22（5）：306-308.

[4]曹澤毅，沈鏗，馬彥彥，等.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2010：323.

[5]勇霞.異位妊娠導致失血性休克的急救護理體會[J].廣西醫學，2009，31（6）：909-910.

[6]趙紅.子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后切口妊娠的臨床觀察[J].中國醫學創新，2012，9（1）：18-19.

[7]楊永碧.介入栓塞聯合米非司酮治療瘢痕子宮切口妊娠[J].中國醫學創新，2012，9（18）：141-142.

[8]洪燕玲.宮頸妊娠血管內介入治療的護理[J].中華醫學研究與臨床，2005，5（3）：83-84.

[9]湯濤，張業玲，鮑霞.7例宮頸妊娠患者介入治療的圍手術期護理[J].中華護理雜志，2007，42（3）：248-249.

[10]王長福，張和平，張紅霞，等.急診子宮動脈栓塞治療產后胎盤植入大出血[J].臨床放射學雜志，2010，29（7）：951-954.

[11]范桂紅，朱蘭芹.異位妊娠破裂并失血性休克的搶救和護理[J].齊齊哈爾醫學院學報，2004，25（5）：573-574.