98例乳腺癌手術患者整體護理體會

王春香

乳腺癌是全世界女性最常見、最多發的惡性腫瘤之一，其發生率逐年上升，并有年輕化趨勢。外科手術是其主要的治療方式，術后輔助以化療、放療、內分泌治療。乳腺癌手術后療效相對較好，病死率相對較低，乳腺癌根治術后精心護理對乳腺癌患者的生活質量提高明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料 乳腺癌患者98例，男1例，女97例。女性發病率99%，男性1%。年齡32～78歲，平均54.5歲。文化程度：小學文化程度17例，初中文化20例，高中文化36例，高等教育25例。右側乳腺癌20例，左側乳腺癌76例，雙側2例。其中導管癌30例，小葉原位癌34例，乳頭狀癌34例。

1.2 手術方法 患者在硬麻或全麻下行乳腺癌改良根治術（全乳腺切除術+腋下淋巴組織清掃術）69例，乳腺癌擴大根治術11例，17例全乳腺姑息性切除術，1例行保留乳房的根治性手術。

2 結果

全部手術無一例死亡，92例手術恢復良好，無明顯并發癥，切口I/甲級愈合，4例出現患者上肢水腫，經過對癥處理后恢復出院；1例皮下積液，1例皮下積氣，無菌穿刺抽液后從邊緣向中心滾卷擠壓，再調節負壓吸引壓力，再加壓包扎，皮下積液、皮下積氣會完全吸收，愈合良好。1例皮瓣壞死，加強創面處理，予以換藥，切口延期愈合。1例乳腺癌復發。

3 護理措施

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者一旦確診后，會產生很大的壓力心理，擔心生命，害怕死亡，產生了恐懼、悲觀、失望心理。責任護士向患者介紹同類病友認識，現身說教，介紹治愈病例，增強治療信心；對于擔心手術后乳房的缺失，體形改變，自我形象紊亂，對手術有抵觸的患者，責任護士向患者告知矯形手術或者佩戴假乳房、義胸等飾品；對于擔心配偶，戀人不能接受，擔心家庭經濟條件不足的患者，責任護士熱情真誠耐心聽取滿足患者的心理需要，給予心理支持，增強機體調節系統，并邀請家屬參與治療和與護理；對于擔心手術后患者手臂功能障礙，生活不能自理的患者，責任護士向患者講解早期功能鍛煉的重要性，保護隱私，滿足患者自尊需要，使患者保持良好的心態接受手術。

3.1.2 生理護理 女性患者要終止妊娠，哺乳者要斷乳。患者入院后做好入院的宣教，了解床位主管醫師和責任護士，術前詳細的檢查，血常規，肝腎功能，血凝等生化指標。心肺重要臟器功能，排除老年患者合并內科疾病。術前指導腹式呼吸，并指導患者有效咳嗽咳痰動作，預防術后肺部并發癥。加強營養，予以高熱量、高蛋白豐富的食物。術前皮膚準備，備皮避免刮傷胸壁及腋窩的皮膚。乳房皮膚潰瘍者，術前每天換藥至創面好轉，乳頭凹陷者應清潔局部皮膚。術前禁止飲水，禁食。手術室巡回護士宣教，責任護士送進手術室。手術中快速冰凍病理中等待過程中，避免涉及同患者無關的話題，保守病理真實性。術畢安返病房，責任護士與麻醉師、手術室巡回護士交接時，了解手術的方式，針對性做好術后宣教。

3.2 術后護理

3.2.1 病情觀察 按全麻清醒后取半臥位或血壓平穩后取半臥位，椎管內麻醉6 h后改半臥位，有利于呼吸及創面的引流。氧氣的吸入，心電監護，觀察切口外敷料、引流量、性質、顏色有利于早發現出血傾向。手術創面大，術后切口疼痛的患者，認真傾聽患者主訴，針對不同情況采取不同措施，如心理暗示、分散注意力、改變體位，必要時予以肌肉、靜脈用鎮痛藥物。并告知患者深呼吸及時有效咳嗽、咳痰，痰液黏稠者為半坐臥位，予以拍背，必要時霧化吸入。

3.2.2 飲食 患者術后6 h，無麻醉反應時可正常飲食，加強營養，術后予以高熱量，高維生素飲食有利于術后恢復。

3.2.3 創面護理 保持皮瓣血供良好，使皮瓣緊貼胸壁防止積液積氣，包扎松緊度以容納一手指為宜。創面均勻加壓包扎，采用多頭胸帶或者彈力繃帶，胸帶從上向下疊壓式一層壓一層包扎，不留死腔。術中創面大，包扎不均勻易導致皮下積液或者積氣，在包扎時先用一塊大紗布覆蓋在患側胸壁及腋窩，再用紗布和棉球將腋窩、鎖骨下、胸骨旁和其他凹陷處填壓，使皮膚與胸壁貼緊而消滅死腔，上面再蓋一層棉墊，最后再蓋一塊大紗布，用手觸摸敷料，確定平整后再用繃帶自上向下加壓包扎；另用兩塊寬膠布將腋窩及鎖骨下加壓固定，一條自外下向外上，由患側腋后線經腋窩敷料表面貼在健側肩部皮膚，另一條自內下向外下，由健側胸壁經患側鎖骨下貼在患側肩部皮膚，這樣可以有效消除腋窩和鎖骨下殘腔[1]。還應該注意加壓包扎的壓力要適當，避免壓力過大以防止皮瓣受壓造成血運障礙、缺血壞死，壓力過大同樣影響呼吸易導致肺部疾。適當的調整繃帶松緊度，繃帶加壓包扎，一般維持在7～10 d。包扎期間告知患者不能自行松解繃帶，瘙癢時不能將手指伸入敷料下抓搔，若繃帶松脫應及時重新加壓包扎。術后嚴密觀察呼吸運動及肢端血運情況（皮膚顏色、溫度、脈搏），提示腋窩部繃帶以患側上肢血運恢復正常為主。創面愈合，可清洗局部，以柔軟毛巾輕輕吸干，粗暴的擦洗易導致損傷新愈合的組織，以冷霜輕涂皮膚表面，防止干燥脫屑，并促使皮膚較快的恢復正常。

3.2.4 引流管護理 引流管放置胸骨旁至鎖骨下區和腋前線至腋下術野最低處，通暢并持續處于負壓引流管狀態是皮瓣或皮片成活的關鍵[2]，負壓引流及時調整負壓。引流管長度以患者床上翻身長度為易，數小時擠壓負壓引流管，有利于引流。妥善固定腋下和胸內側引流管防止滑脫，扭曲受壓阻塞，并保持引流管處于有效的負壓狀態，以防止創面處積液積血，使皮瓣緊貼胸壁，促進創面愈合，密切觀察引流液性質、量、顏色。引流液及時傾倒，注意無菌原則。更換負壓吸引器或者傾倒時，并用止血鉗夾引流管，防止負壓突然消失，空氣和引流液沖擊皮瓣，引起皮瓣漂浮，皮下積液和積氣產生，若引流液渾濁并有絮狀物漂浮提示創面感染，予以相應的措施。術后第1天，一般引流量在200 ml左右鮮紅色血性液體。術后2～3 h大量血性液體流出，且脈速細弱，血壓下降，需要再次手術止血[3]，如引流量突然減少，提示引流不暢，及時處理。術后3～4 d換藥時拆除加壓繃帶或胸帶，敷料無滲血，創無滲液，引流管引流逐漸減少，創面皮膚緊貼時可拔管，拔管后出現皮下積液的，嚴格消毒后抽液并局部加壓包扎。

3.2.5 并發癥的觀察和護理

3.2.5.1 患者上臂水腫 是根治術最長見的并發癥，因切除腋窩淋巴結，來自上臂的淋巴回流受阻或頭靜脈被結扎，腋靜脈栓塞、感染，積液局部變化等誘因，使回流障礙加重，4例上臂水腫的患者對癥處理，予以半臥位，有利皮瓣下滲液充分引流，同時減輕胸壁皮膚緊張感，患肢前臂自然放于胸前，肩下墊一軟枕，手臂抬高10～15°，肘關節輕度屈曲，半臥位時屈肘90°放胸腹部，使患肢與胸部呈水平位，可以防止皮瓣張力過大，以防牽拉，改善患肢功能，有利于靜脈回流。預防上臂水腫，患肢勿用力伸屈外展，保持內收姿勢。術后3 d，上肢限制活動，下床活動用吊帶將患肢托起，他人扶持時扶肩，以免腋窩皮瓣滑動而影響愈合。避免患肢下垂過久；避免患者測血壓、抽血、注射，防止造成損傷，保護皮膚的完整性，預防感染；避免患側臥位，指導患者保護上肢，按摩患側上肢或進行握拳屈伸肘運動。穿棉質寬松內衣，患肢保暖，不能負重，不能疲勞。

3.2.5.2 皮下積液積氣，皮瓣壞死 負壓引流滲液滲血，促進皮瓣緊貼胸壁，通過創面血漿滲透營養皮瓣便于新生毛細血管，進入皮瓣建立新的血液循環使皮瓣逐漸生長成活[4]。皮瓣觀察：術后3～4 d，完全打開傷口包扎，觀察皮瓣顏色、滲血情況及局部皮膚受壓情況，整個皮瓣與胸壁粘合情況，創面愈合情況，正常皮瓣溫度較健側略低，顏色紅潤并與胸壁緊貼，若皮瓣顏色暗紅提示血液循環欠佳。皮下積液發生在3～7 d，患者主訴手術區域有蟻行感，打開加壓包扎換藥時，可捫及波動感。1例皮下積液，皮下積氣，在無菌操作下用細針抽出淡黃色或者淡血性液體，滾卷式擠壓從外緣向內擠壓再加壓包扎；1例皮瓣壞死，加強換藥，局部照射包扎，切口延期愈合。

3.2.6 患側上肢功能鍛煉 促進全身局部血液運行，促進病理產物排除，從而減輕疼痛，加快患側上肢消腫，有利于功能恢復，防止廢用性肌肉萎縮，關節強直，瘢痕粘連[5]。早期功能鍛煉，可松解軟化瘢痕組織，責任護士向患者講解功能鍛煉意義，由被動接受護理和康復治療轉變為主動參與自我護理康復治療[6]。術后24 h內活動手指及腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。術后1～3 d進行上肢肌肉的等長收縮，利用肌肉泵作用促進血液，淋巴回流；可用健側上肢或他人協助患側上肢進行屈肘，伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關節的小范圍前屈后伸運動（前屈小于30°，后伸小于15°）。術后4～7 d患者可坐起，鼓勵患者用患側手洗臉、刷牙、進食等，并作以換側手觸摸對肩部及同側耳朵的鍛煉；術后1周皮瓣基本愈合，開始做肩關節活動，以肩部為中心，前后擺臂。術后10 d左右皮瓣與胸壁粘附已較牢固，循環漸進的做抬高患肢上側（將患側的肘關節伸屈，手掌置于對側肩部，直至患側肘關節與肩平），手指爬墻（每天標記高度，逐漸遞增幅度，直至患側手指能高舉過頭），梳頭（以患側手越過頭頂梳對側頭發）等的鍛煉。指導患者做患肢功能鍛煉時應注意鍛煉的內容和活動量應根據患者的實際情況而定，一般以每日3～4次，每次20～30 min為宜；應循環漸進，功能鍛煉內容應逐漸增加；術后7～10 d內不外展肩關節，不要以患側肢體支撐身體，以防皮瓣移動而影響創面愈合。從穿衣、梳頭、刷牙、洗臉、進食5個方面進行評定日常生活能力，學會自我照顧，提高生活質量，避免產生患者角色依賴[6]。

3.2.7 心理護理 乳腺癌根治術后，造成患者乳腺缺失，胸壁外形破壞，給患者帶來巨大的心理壓力，常存在恐懼自卑障礙等心理問題，護士進行有效的溝通、理解，取得配偶及戀人關心和支持，改變心理應對方式[7]，有了良好的護患關系后，護士應該鼓勵患者積極表達情感，多參加娛樂活動，和適當鍛煉提高患者心理適應能力和社會應對能力，化解回避情緒。護士及時與家屬溝通，使其配合醫護人員實施心理疏導，協助患者戰勝自我制定康復目標。

3.3 健康指導 指導婦女普及自查技能，以利于早診早治療。自查技巧：避開月經前期和月經期，站在鏡前以各種姿勢對比雙側乳房是否對稱、一致，注意皮膚顏色、乳頭是否內陷；兩臂放松垂于身側、向前彎腰，雙手高舉壓于頭后，雙手叉腰用力向中線推壓。仰臥位，手指平放乳房上，輕壓，從外向乳頭逐圈檢查乳房有無包塊，被查側的手臂放于身側檢查一遍，壓在頭后再檢查一遍，同法查對側；交叉查兩側腋窩，仰臥按前法再檢查一遍。最后用拇指及食指輕輕擠壓乳頭，觀察有無液體流出，疑有異常及時就醫。出院后遵醫囑口服三苯氧胺，堅持放療、化療，每次放化療期間定時檢查肝腎功能，血常規，化療后復查白細胞。為矯正形體的改變，建議佩戴義胸或者3個月后乳房再造術。繼續上肢功能鍛煉，避免上肢提拉搬動過重物體，防止上肢水腫，上肢不宜測血壓及靜脈穿刺注射，防止皮膚破損，減少感染發生。加強營養，增強免疫力。術后5年內應避免妊娠，防止腫瘤復發。告知患者姐妹及女兒，家族史發病率是正常的3～4倍，定期檢查，保持精神愉快，防止情緒波動，適當地參加體力活動和社會活動。

4 討論

乳腺癌術后切除患側的乳腺及周圍脂肪組織、胸肌、筋膜，患側前胸、側胸手術創面大，挫傷與肩關節有關的肌肉，斜方肌、背闊肌、胸大、小肌肉、三角肌等造成功能障礙[8]；腋窩皮下組織包括腋下淋巴結及淋巴管，清除腋靜脈分支；容易發生淋巴回流障礙，造成部分患者上肢水腫。術前對患者進行心理疏導，減輕心理壓力，愉快的接受手術，術中認真仔細的操作，術后嚴密觀察精心護理，加強營養，促進切口愈合。積極預防并發癥，抬高患肢，保持患側手臂皮膚完整、松緊度適宜，做好傷口加壓包扎，引流管隨時調整負壓，并擠壓保持引流管道通暢，預防上肢水腫，創面皮下積液和積氣，加快切口愈合減少感染機會，循序漸進的進行肩關節活動，充分利用斜方肌、背闊肌和三角肌逐步替代腋下組織作用，改善肩關節的功能。在傷口瘢痕未穩定前，通過健側上肢、頸部、軀體輔助術側上肢的前屈、外展、環繞各方面綜合進行訓練，逐步牽拉患者腋部纖維組織的瘢痕粘連，使其產生更多的塑性延長[9]，減少肩關節的活動受限。患側上肢水腫是常見的并發癥，皮下積液積氣是早期并發癥，皮瓣壞死是嚴重的并發癥。護士要有高度的同情心、責任心，精湛的技術，高水平的理論基礎，及時指導協助患側肢體，功能鍛煉，康復指導后幫助患者尋求家庭及社會的支持，幫助患者面對手術后所引起的不可逆的損傷[10]，這樣不但減少患者痛苦，縮短住院天數，而且適當的時間放療、化療，保證治療的連續性，減少患者負擔，讓心理護理貫穿在整體護理過程中的始終，實施系統化、人性化，讓患者早日回歸社會。

[1]劉國文等，乳腺癌術后皮下積液的防治[J].臨床誤診誤治，2004，4（17）：4.

[2]姜笑晨，朱阿麗，張素蘭.乳腺癌手術期康復護理體會[J].中國療養醫學，2002，11（3）：881.

[3]張惠蘭，陳茶秀主編.腫瘤護理學[M].天津：科學技術出版社，2002：13 811.

[4]王振杰，卞加興.乳腺癌根治術皮瓣處理體會[J].中國實用外科雜志，1994，14（7）：444.

[5]王秀娟，竇拉加，程海萍.乳腺癌根治術后患側上肢早期康復護理[J].醫學理論與實踐，2003，16（1）：94.

[6]張梅.Oren自護模式理論在乳腺癌術后護理中的應用[J].國際護理學雜志，2010，29（8）：1177.

[7]陳月妹.乳腺癌根治術后護理體會[J].河北醫學，2008，14（4）：471-473.

[8]錢佩德，劉才棟，江國偉，等.人體解剖學[M].上海：上海醫科大學出版社，1994：34-58.

[9]周士枋，范振華.實用康復醫學[M].南京：東南大學出版社，1998：241-248.

[10]馬麗麗.心理護理對73例乳癌根治術后心理康復影響[J].中國誤診學雜志，2009，9（32）：7918.