重癥手足口病的治療體會

曹國軍楊 柏

1 吉林省吉林市第五人民醫院，吉林 吉林 132001；2 吉林市武警支隊衛生隊，吉林 吉林 132001）

重癥手足口病的治療體會

曹國軍1楊 柏2

1 吉林省吉林市第五人民醫院，吉林 吉林 132001；2 吉林市武警支隊衛生隊，吉林 吉林 132001）

目的 總結重癥手足口病的臨床特點及治療經驗，為重癥手足口病早期治療及搶救提供理論依據。方法 采用回顧性方法對重癥EV71病毒感染病例的相關信息及治療經驗進行總結。結果 重癥病例的臨床特點是多發生于3歲以下，病情進展快，均有體溫的異常，口腔皰疹，手、足皮疹，精神差、易驚、出冷汗、肢體抖動多見，呼吸頻率、心率增快，血壓增高，白細胞、血糖升高。危重患者可出現神經源性肺水腫和循環衰竭。結論 早期治療及早期篩查出重癥病例是降低病死率，提高救治水平的關鍵；重癥病例治療原則是以降顱壓、激素、靜脈應用免疫球蛋白，以及呼吸循環支持、維持內環境穩定治療為主的綜合治療措施。

重癥；手足口病；治療經驗

手足口病是一種多發性常見傳染病，其病原體廣泛存在，該病流行期間，可發生幼兒園和托幼兒集體感染和家庭聚集發生現象，腸道病毒傳染性強，傳染期長、病原類型多，可多次感染，隱性感染比例大，傳播途徑廣，傳播速度快[1]，在短期內可造成大的流行，病情控制難，尤其重癥病例多由腸道病毒71型（EV 71）的感染為所致。

腸道病毒71型（EV71），為全球范圍內最主要的中樞神經毒性病原。其有明顯嗜神經性，是引起手足口病重癥病例的主要病原，其感染較兇險，可引起無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、脊髓灰質炎樣綜合征等神經系統病變。少數中樞神經系統受累嚴重的患者，病情可于短時間內迅速進展惡化，以至發生神經源性肺水腫、肺出血以及循環衰竭等嚴重并發癥，病死率和致殘率高[2]。故早期治療可有效降低危重癥病例的發生。對重癥病例及時有效搶救治療，對降低病死率具有重要意義。

EV71屬RNA病毒類微小RNA病毒科腸道病毒屬A組。研究證明EV71感染患者中樞神經系統存在廣泛炎性反應，尤其腦干和脊髓病變明顯，可見彌漫的血管周圍炎性細胞浸潤和神經元變性壞死。從腦組織中分離出病毒，而心肌無明顯炎性反應或只有輕微單核細胞浸潤。因此EV71感染者在出現口腔潰瘍、皰疹或皰疹樣咽峽炎等表現后，產生病毒血癥或病毒直接入侵中樞神經系統導致中樞神經系統受累，主要累及腦干，出現腦干腦炎的表現。由于腦干損害，使自主神經功能障礙，交感神經過度興奮，兒茶酚胺大量釋放，血中兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素等）含量顯著增高，進而全身血管收縮，動脈血壓急劇增高，體循環內大量血液進入肺循環內，出現所謂的神經源性肺水腫和肺出血[3]。EV71感染一旦發展為重癥，短期內能迅速發展為神經源肺水腫、循環衰竭，各種救治措施無效，常常在短期內死亡，使得醫務人員措手不及，家長難以理解，甚至發生醫療糾紛。因此，為預防本病嚴重的中樞神經損害、阻斷神經源肺水腫、循環衰竭的發生，已成為臨床醫學的重大課題。所以對EV71病毒感染患兒要采取早期治療，防止發展至重癥。對出現重癥高危傾向者必須爭分奪秒救治，以阻止病情進一步進展危及生命。如何從大量的普通病例中發現重癥病例，及早的干預和治療是降低病死率的關鍵。體溫異常，特別是持續高熱不退常見，手、足皮疹多見；精神差、易驚、肢體抖動等神經精神癥狀多見；重癥患兒呼吸、心率增快，血壓增高；輔助檢查可發現白細胞和血糖升高，危重患者可出現神志的改變、神經源性肺水腫和循環衰竭。根據多例重癥手足口病觀察，我們認為以下情況可作為EV71感染重癥病例表現：①年齡＜3歲；②持續高熱不退；③呼吸、心率增快；④出冷汗、末梢循環不良；⑤肢體抖動或無力；步態不穩、肌張力低下；⑥精神差、易激惹、嗜睡、面色蒼白、嘔吐、抽搐、肢體無力、肌陣攣；⑦外周血白細胞計數明顯增高；⑧高血糖；⑨高血壓；⑩胸片示肺內病變動態變化較快者。因此要求醫務人員在臨床工作中要密切重點觀察患兒的體溫、呼吸頻率與節律、肺部羅音、氣道分泌物、心率、血壓、末梢循環狀態（指甲充盈時間）隨訪白細胞計數、血糖、血氣和胸片等。

EV71感染重癥病例死亡的主要原因為中樞神經系統損傷引發的呼吸循環衰竭，應用大劑量激素和靜脈用免疫球蛋白進行沖擊治療，配合積極的脫水降顱壓治療，可有效控制中樞神經系統的炎癥形成與損傷，對阻止病情的進展具有較好的療效[4]。糖皮質激素具有極強的抗炎作用能降低微血管通透性，促進肺水腫吸收，對肺胞Ⅱ型細胞有保護作用，促進肺泡表面活性物質的合成和分泌，降低肺泡表面張力，也可有效防治腦水腫，阻止肺水腫-腦水腫惡性循環。靜脈注射免疫球蛋白，含有廣普抗病毒、細菌或其他病原體的IgG，已經證實其不僅能提供大量特異性抗體，還可以阻斷免疫病理損傷，對于緩解病毒性腦炎顱高壓癥狀、減輕腦實質損傷、減輕全身多器官功能障礙的發生率和縮短病程具有確切療效[5]。應用甘露醇同時可加用甘油果糖和呋塞米以控制顱內壓，在脫水降顱壓的同時要警惕患兒的容量負荷，避免由此引起的低血容量性循環功能的障礙。及時糾正低鈉血癥，因血漿滲透壓是調節毛細血管內外水平衡的重要因素，而血漿滲透壓的高低主要取決于鈉的濃度，血鈉輕度增高將使腦組織內的水分進入血管內而減輕腦水腫。

根據本我們治療經驗，我們認為EV71病毒感染的綜合治療措施為早期發現、住院管理、密切觀察病情變化、有發展重癥傾向者及時控制，防治病情惡化。治療原則以脫水降顱壓、激素和靜脈應用免疫球蛋白，以及呼吸循環支持、維持內環境穩定治療為主。根據患兒側重點不同采取不同治療，如中樞神經系統受累為主者，采取快脫慢補，使患者保持在輕度脫水狀態的治療方案；循環系統受累為主者采用快補慢脫，以迅速糾正循環障礙。科學使用多功能監護儀及輸液泵控制所需液體輸注速度及給藥時間，在本病搶救、治療、護理上也具有重要意義。

[1] 衛生部.手足口病診療指南(2010年版)[S].2010.

[2] 李秀勇,韓明鋒,冉獻貴,等.57例重癥手足口病臨床特點及救治分析[J].安徽醫學,2008,29(1):592-593.

[3] 何彥霞,付丹.EV71感染相關神經源性肺水腫和心肺衰竭[J].臨床兒科雜志,2008,26(12):1082-1084.

[4] Komatsu K.Outbreak of severe neurologic involvement assoeiated with enterovirus 71 infection[J].Pediatr Neurol,1999,20(1):17-23.

[5] Lum LCS.Neurogenic pulmonary oedema and enterovirus 71 encephalomyelitis[J].Lancet,1998,352(9137):1391.

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1671-8194（2013）29-0039-02