開放性脛腓骨骨折的治療體會

劉艷平 李清華 李成志

（遼寧省昌圖縣中心醫(yī)院，遼寧 昌圖 112500）

開放性脛腓骨骨折的治療體會

劉艷平 李清華 李成志

（遼寧省昌圖縣中心醫(yī)院，遼寧 昌圖 112500）

開放性；脛腓骨；骨折

隨著現(xiàn)代社會機械化程度的不斷提高，交通事業(yè)的飛速發(fā)展，脛腓骨骨折發(fā)生率不斷增加。在所有部位的開放性骨折中，小腿骨折所占比重居首，同時，在小腿骨折中，開放性者也最為常見[1]。這類骨折大多合并較嚴(yán)重的軟組織損傷。如何治療小腿開放性骨折，是骨科醫(yī)師在日常工作中經(jīng)常面臨的問題。骨折治療應(yīng)考慮到原始損傷，軟組織情況，對骨折將采用何種固定方式。我院自2008年1月至2011年12月共治療脛腓骨開放性骨折106例。根據(jù)軟組織損傷程度、骨折移位程度等因素選擇不同的固定方式，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組106例，男74例，女32例，年齡22～65歲，平均42.4歲。致傷原因：交通肇事傷56例，高處墜落傷23例，重物壓砸傷18例，機器絞扎傷9例。根據(jù)Gustilo分類[2]：Ⅰ型69例，Ⅱ型29例，Ⅲ型8例，其中合并有其他部位骨折及胸腹部損傷共11例，有顱腦損傷1例。傷后6h內(nèi)手術(shù)者87例，6～24h手術(shù)者19例。根據(jù)患者損傷情況分別采用加壓鋼板、鎖定鋼板及外固定架固定。

1.2 治療方法

本組106例，入院后即應(yīng)用抗生素，均在良好的麻醉下，嚴(yán)格按無菌要求，徹底清創(chuàng)，先用無菌肥皂水刷洗傷口周圍，鹽水沖洗，2～3次，再用雙氧水及鹽水沖洗傷口2～3次，安爾碘消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾單后再用洗必泰清洗傷口。術(shù)中切除所有失活壞死的組織。骨折端粉碎嚴(yán)重，有骨缺損者依軟組織條件，取髂骨植骨，以減少骨不連或骨不愈合的發(fā)生率。骨折固定確實后再次用安爾碘浸泡，用生理鹽水沖洗傷口，達到清潔傷口消毒滅菌作用。如軟組織損傷嚴(yán)重，無法植骨和內(nèi)固定者，創(chuàng)面經(jīng)徹底清創(chuàng)后，采用脛骨外固定架固定治療，以軟組織Ⅰ期覆蓋。本組病例中，我們采用加壓鋼板固定22例，鎖定鋼板固定73例，均為傷后6h內(nèi)就診，傷口污染不重，軟組織條件好的脛腓骨開放性骨折；采用自體髂骨植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)7例，均為較嚴(yán)重粉碎性骨折伴有骨缺損者；采用脛骨外固定支架固定11例，其中3例為合并其他臟器損傷者，8例為污染程度重，軟組織條件差，傷后超過12h就診的脛腓骨開放性骨折。皮膚直接縫合90例，脫套傷以中厚皮片原位縫合1例，皮膚減張后縫合7例，皮瓣修復(fù)8例，創(chuàng)面修復(fù)閉合后常規(guī)放置引流。

2 結(jié) 果

骨折愈合情況：95例于12～36周達到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[3]，即患者來院復(fù)查時查患肢無壓痛，無縱向叩擊痛，局部無異常活動，不扶拐在平地步行3min不少于30步，X線示：骨折線模糊或消失。平均18周。有5例骨折延遲愈合而再次手術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療后臨床愈合；3例加壓鋼板因過早負重內(nèi)固定斷裂，經(jīng)取出內(nèi)固定物再次用鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療后臨床愈合；有3例患者發(fā)生骨髓炎給予抗生素持續(xù)沖洗而臨床愈合。創(chuàng)面閉合情況：有7例傷口直接縫合者術(shù)后部分皮緣壞死，經(jīng)切除壞死皮緣用濃氯化鈉及慶大霉素換藥后創(chuàng)面逐漸愈合。有3例軟組織損傷嚴(yán)重直接縫合者術(shù)后骨外露，其中1例面積較小者，經(jīng)取出骨外露部固定鋼絲，傷口換藥后逐漸愈合；2例創(chuàng)面較大者經(jīng)局部皮瓣轉(zhuǎn)移后傷口愈合。有1例外固定架針道感染，為固定鋼針與皮膚、筋膜等軟組織機械壓迫和摩擦所致，予以針道口切開深筋膜充分引流而治愈。

3 討 論

對于開放性骨折治療，應(yīng)遵循以下原則[4]：徹底反復(fù)清創(chuàng)，合理應(yīng)用抗生素，早期關(guān)閉傷口（包括使用肌瓣及游離皮瓣），早期植骨治療。

清創(chuàng)是防止感染的重要手段，應(yīng)抓住時機，清除失活組織，用沖洗潔凈傷口。骨折必須以健康的軟組織覆蓋，直接縫合不允許存在張力，小腿下段局部皮瓣轉(zhuǎn)移設(shè)計應(yīng)合理又充分。

骨折的處理，可以行早期的內(nèi)固定，但如何選用固定方法，根據(jù)骨折移位程度及粉碎程度、病人是否合并其他臟器損傷、以及患者經(jīng)濟條件決定，同時受醫(yī)院的技術(shù)條件和設(shè)備狀況影響。臨床表明鋼板是傳統(tǒng)內(nèi)固定材料，有堅固確實的固定作用，能使受傷的關(guān)節(jié)得到早期鍛煉，其作用是肯定的。但鋼板固定也需要適當(dāng)剝離骨周圍的軟組織，對血液運行有阻礙、也存在不愈合及感染等缺點。近年來鋼板設(shè)計進展在于使用生物學(xué)性能更加穩(wěn)定的鈦質(zhì)材料，新型鋼板更符合解剖學(xué)形態(tài)，鋼板固定的方法也發(fā)生了革命性改變，如鎖定加壓鋼板。這些改進拓展了鋼板在開放性骨折中的應(yīng)用范圍。外固定架治療脛腓骨骨折手術(shù)簡單，易掌握和操作，創(chuàng)傷小，最大限度保護骨折端局部血運，有利于骨折愈合及軟組織損傷修復(fù)。當(dāng)合并其他臟器損傷時，既可對骨折進行有效固定，又不延誤其他損傷的治療。但也存在固定鋼針?biāo)蓜?、針道感染、鋼針疲勞折斷、針周皮膚壓迫性壞死等缺點。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1463.

[2](美)布朗(Browner.B.D),王學(xué)謙(譯).創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].3版.天津:天津科技翻譯出版社,2007:2091.

[3]黃家駟.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出社,1999:960.

[4]田偉.積水潭實用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:479.

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