活血化瘀軟堅散結(jié)法治療早期肝硬化的經(jīng)驗探討

趙 康

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000

活血化瘀軟堅散結(jié)法治療早期肝硬化的經(jīng)驗探討

趙 康

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000

肝硬化由于肝臟纖維化導(dǎo)致其功能的衰退而出現(xiàn)右脅脹痛堅硬，惡心納差，倦怠乏力，腹筋怒張，紅絲赤縷，舌紫暗，脈弦等臨床癥狀。張建軍教授認為肝硬化病人以肝郁脾虛為本，結(jié)合血瘀成痞之因，標本兼治，其療效往往令人滿意。

肝硬化；血瘀；濕熱疫毒；活血化瘀

肝硬化是指由于病毒、蟲積、酒食或藥物等不同病因長期損害肝臟，致肝細胞變性、壞死、再生，廣泛纖維組織增生，逐漸造成肝臟結(jié)構(gòu)不可逆改變。肝硬化或肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理形態(tài)學(xué)概念，中醫(yī)學(xué)古代文獻并無其明確記載，但根據(jù)其發(fā)病的病因病機及臨床表現(xiàn)，中醫(yī)常將其歸入“血瘀”、“黃疸”、“癥積痞塊”、“積聚”等病證范疇。目前西醫(yī)在早期肝硬化階段以抗病毒為主要治療手段，具有服用時間長、長期使用副作用大、耐藥率高及費用較高等問題，治療效果有時并不能讓人滿意。祖國中醫(yī)藥學(xué)對早期肝硬化病人臨床癥狀的緩解，生活質(zhì)量的提高及治療費用的降低，具有獨特的優(yōu)勢。張建軍教授對于早期肝硬化病人的治療，運用活血化瘀、消痞散結(jié)、抗纖軟肝的聯(lián)合療法治療效果尤佳。

1 發(fā)病機制

1.1 肝血瘀阻 《血證論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達，不致郁遏，則血脈得暢。”“肝主疏泄”與“肝主藏血”之間的協(xié)調(diào)關(guān)系被打破是形成肝血瘀阻的主要病理基礎(chǔ)［1］。濕熱入侵，阻滯肝經(jīng)，肝氣不舒，濕熱日久釀毒，或者疫毒入侵，專著于肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，病久入絡(luò)，導(dǎo)致肝血瘀阻，同時情志所傷、勞倦等均可擾亂氣機，或耗傷正氣，亦可導(dǎo)致肝血瘀阻［2］。

1.2 正氣虛弱 《瘟疫論》中“其感之深者，中而即發(fā)，感之淺者，邪不勝正，未能頓發(fā)，或遇饑飽勞碌，憂思氣怒，正氣被傷，邪氣始得張溢。”吳有性明確指出人體正氣與疫邪在發(fā)病過程中的消長辯證關(guān)系對疾病是否發(fā)生，起病輕重程度及疾病預(yù)后有著重要影響。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點來看，人體的免疫能力、肝臟本身代償能力及組織細胞的修復(fù)能力，均屬于中醫(yī)的“正氣”范疇。肝纖維化或肝硬化的形成，除了肝血瘀阻這個關(guān)鍵因素外，與人體正氣強弱也存在很大的關(guān)系。《素問·經(jīng)脈別論》也提到人體正氣強弱在感邪后發(fā)病中的作用。在感受濕熱疫毒之邪后，如人體正氣足，“勇者氣行則已”；若正氣不足，則“怯者則著而成病也”，正氣無力驅(qū)邪外出，濕熱疫毒隱伏肝臟，一旦正氣不足以抗邪則疾病發(fā)作。

2 治療思路

肝硬化病人發(fā)病機制其本在于濕熱疫毒隱伏及正氣虛弱，其標在于血瘀或癥積成痞致病。其發(fā)展過程即是機體正氣之本在外邪入侵后漸損，而肝血瘀阻之標則漸強的綜合反映。肝纖維化或肝硬化系因肝病既久，乘脾犯胃及腎，致肝、脾、腎俱損，氣、血、水相互搏結(jié)，氣滯血瘀，因此治則要以活血化瘀為基礎(chǔ)，辨證滋補肝腎或溫補脾胃［3］。根據(jù)本病本虛標實、虛實夾雜的病機特點，治療上在調(diào)治肝脾腎等各臟功能的同時注意滋補氣血陰陽，從而達到正復(fù)邪去病安的目的。這種綜合治療思路對于早期肝硬化患者有較好的療效及預(yù)后。

3 病案舉隅

王某，男，49歲，2013年1月20日初診。自訴形體消瘦，納差，乏力，查體可見脅下痞塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，刺痛，面色晦暗，胸前可血痣赤縷，舌質(zhì)紫，脈弦細，辯證屬瘀血內(nèi)結(jié)型，治療宜活血化瘀、軟堅散結(jié)。處方以鱉甲煎丸（鱉甲膠、阿膠、蟅蟲、蜂房、鼠婦蟲、土鱉蟲、蜣螂、硝石、柴胡、黃芩、半夏、黨參、干姜、厚樸、桂枝、白芍、射干、桃仁、牡丹皮、大黃、凌霄花、葶藶子、石韋、瞿麥等），日三次，每次5g。其服用一月后納差、乏力癥狀改善，服用三月后諸癥明顯改善，西醫(yī)學(xué)生化指標提示丙谷轉(zhuǎn)氨酶由89U／L降低至38.9U／L，總膽紅素由38.1umol／L降至12.4umol／L，肝膽脾胰B超提示門靜脈寬度由1.3cm降至1.1cm。

4 討論

鱉甲煎丸出自中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》，該丸配伍嚴謹，組方科學(xué)，其中鱉甲滋陰清熱、軟堅散結(jié)為君藥；蟅蟲、蜂窩、赤硝、蜣螂、桃仁、丹皮、芍藥、大黃化瘀通滯；柴胡、桂枝、半夏、厚樸調(diào)理氣機；人參、阿膠補氣養(yǎng)血［4］。現(xiàn)代研究證實鱉甲、柴胡、黃芩尚有抗病毒作用，君藥鱉甲可促進肝細胞合成白蛋白，糾正白／球蛋白比例倒置，有抗肝纖維化作用。通過對鱉甲煎丸的藥理學(xué)研究提示其可能是通過以下途徑達到抗肝纖維化療效的：抑制肝星狀細胞（HSC）的增殖與活化、提高膠原酶的含量和活性。同時對肝纖維化大鼠的動物模型研究表明鱉甲煎丸可通過對基質(zhì)金屬蛋白酶1（MMP－1）及其抑制劑TIMP－1的表達的影響，達到提高MMP－1及抑制TIMP－1活性，促進細胞外基質(zhì)的降解，從而實現(xiàn)對肝纖維化的防治作用。TIMP－1可由肝星狀細胞（HSC）、肝巨噬細胞和肌成纖維細胞等產(chǎn)生，但活化的HSC是其主要來源［5］。修復(fù)肝組織損傷，抑制炎癥反應(yīng)。改善肝臟微循環(huán)，改善肝的血液及氧氣供應(yīng)。

5 思考

鱉甲煎丸臨床應(yīng)用已二千余年。組方嚴密，配伍科學(xué)，具有確切的臨床療效。現(xiàn)代對此方的臨床和實驗研究已經(jīng)取得了許多階段性成果，研究方法已經(jīng)從臨床癥狀觀察到肝功能指標、血清肝纖維化指標聯(lián)合檢測，從一般血清學(xué)指標到金指標即病理學(xué)指標的演變，展現(xiàn)了鱉甲煎丸在抗纖維化方面良好發(fā)展前景［6］。但同時我們也需看到一些不足之處：①從動物模型到臨床模型的轉(zhuǎn)變過程，同時缺少病毒性肝纖維化模型的研究；②從臨床報道及鱉甲煎丸的組成來看，鱉甲煎丸絕不僅僅局限于抗肝纖維化及其研究，鱉甲煎丸還可用于肝癌、心絞痛、高血脂等多方面的治療。這就需要進一步闡明其各方面的作用機制，為臨床提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)，為傳統(tǒng)中醫(yī)藥在臨床上多元化的治療提供新思路。

［1］劉平.現(xiàn)代中醫(yī)肝臟病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：23.［2］王會麗.淺論慢性乙型肝炎肝纖維化病因病機和治療［J］.江西中醫(yī)藥，2006，3：11－12.

［3］孫玉鳳，姚希賢，蔣樹林.肝纖維化的中醫(yī)中藥治療［J］.世界華人消化雜志，2000，8（6）：686－687.

［4］趙治友，姚真敏，鐘慶平，等.中藥鱉甲煎丸抗肝纖維化作用的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝臟雜志，2001，11（3）：136－138.

［5］程傳浩，謝世平.鱉甲煎丸對肝纖維化大鼠MMP－1、TIMP－1的影響［J］.中醫(yī)研究，2010，23（3）：22－24.

［6］李學(xué)斌.利肝寧對肝纖維化大鼠血清HA、PC一Ⅲ、Ⅳ一C、LN含量的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2003，12（5）：453.

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1007－8517（2013）21－0122－02

2013.09.30）