腹腔鏡治療腹部手術后早期炎性腸梗阻

元 寶

內蒙古自治區格日朝魯中心衛生院，內蒙古 通遼 029121

腹腔鏡治療腹部手術后早期炎性腸梗阻

元 寶

內蒙古自治區格日朝魯中心衛生院，內蒙古 通遼 029121

腹腔鏡治療粘連性腸梗阻不僅具有手術解除原粘連徹底的優點，又有創傷小、出血少、應激反應小、創口遠離原粘連處、可早期下床活動、胃腸道功能恢復快等優點，并可預防再粘連的發生，是安全實用的較理想治療方法，可以提高粘連性腸梗阻的治療效果。

腹腔鏡；腸梗阻

術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflamma－tory ileus，EPIS/early postoperative inflammatory smallbowel obstruction，EPISBO）是腹部手術后常見的并發癥。是由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻［1］，如處理不當會出現腸瘺、短腸綜合征等嚴重并發癥。我院2010年1月至2012年1月收治術后早期炎性腸梗阻45例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例病人中，男25例，女20例。平均年齡46.2（13～78）歲。原發病及手術類型：胃十二指腸球部潰瘍胃大部分切除術5例，十二指腸球部潰瘍穿孔修補術9例，腸粘連腸松解術6例，小腸破裂修補術9例，胃癌根治術3例，結腸癌根治術4例，膽囊切除術3例，脾切除術1例，闌尾切除術4例，左斜疝嵌頓1例。

1.2 臨床表現 術后5～10d出現癥狀，平均為7 d。多數患者是在術后已有排氣后不久出現梗阻癥狀，均有不同程度的腹脹、嘔吐和停止排便、排氣。輕度腹痛6例，有陣發性腹痛4例。發熱8例，體溫不超過38.5℃。所有患者腹部輕度到中度膨隆，未見胃腸型或蠕動波。腹壁柔韌感7例，柔韌度不一。腹部無明顯壓痛8例，輕度壓痛5例，壓痛點主要位于臍周或切口口頭旁。叩診偏實音，腹水征（－）。腸鳴音消失4例，稀少或明顯減弱3例，未聽及氣過水音。白細胞升高（10～13）×109/L11例。部分患者有不同程度的營養不良或脫水及電解質紊亂。血漿白蛋白＜35 g/L者9例，其中＜30 g/L者4例。腹部X線平片4例顯示小腸有小的氣液平，不呈階梯狀。5例腹部B超提示腹腔少量積液。6例行CT檢查可見小腸壁增厚擴張、積氣積液，腸管粘連聚集，無明顯腫塊。5例口服泛影葡胺胃腸造影，造影劑均在24h內到達結腸。

2 手術方法

全麻插管35例，硬膜外麻醉10例。手術前準備同常規開腹手術。距原切口6cm以上進氣腹針及10 mm套管針或直視法開放式置入套管針（作觀察孔），再充入CO2氣體制造氣腹。人工氣腹壓1.85～2kPa。操作孔及輔助操作孔視腹腔內情況而改變，一般2～4個。束帶粘連致小腸梗阻者，鏡下切除束帶。小腸與腹壁粘連成角及小腸、網膜與腹壁粘連者，用電凝分離剪、分離鉗或超聲刀分離與腹壁的粘連。腸與腸間的粘連，疏松地用分離剪及分離鉗分離，或用超聲刀切斷其粘連。用0000帶針腸線間斷縫合修補腸管的漿肌層損傷。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術的微創特點

3.1.1 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻具有微創、探查范圍廣、診斷明確等優點［2］。腹腔鏡下局部解剖的放大作用、良好的視野及氣腹形成的手術操作空間，手術操作精細，大大減少了出血量。此外，氣腹壓力在一定程度上也減少了創面滲血。

3.1.2 應激反應小 腹腔鏡手術時間及麻醉時間明顯短于開腹手術，且在近于封閉的環境中手術，減少了內臟的暴露及腹腔內滑液或水份的蒸發，避免了手術器械直接進入腹腔，異物污染機會少，用紗布壓迫、擦抹腸管腹膜的幾率亦小。因腹腔鏡手術出血少，機體創傷小，同時能準確徹底的止血，并且能充分沖吸腹腔內滲液，故術后患者應激反應小，術后第1天腹腔鏡組WBC的上升明顯低于開腹組。

3.1.3 并發癥少 腹腔鏡組患者切口小、疼痛輕、出血少，對腸管機械刺激或物理干擾小，有利于患者早期下床活動，早期進食，減少了腹腔感染、肺部感染和尿路感染的發生率。且腹壁切口疤痕極小，又遠離有創面的腸管和原粘連部位，加上能在直視下精細操作，創面較小，這些都有利于預防再粘連［3］。

3.2 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻時應注意的問題 ①第一穿孔的選擇應距原切口6cm以上，如氣腹針建立氣腹困難，可采用直視法。目的為了減少或避免腸管損傷，結果我們的手術無一例損傷發生。其余各孔位置應根據腹腔內探查情況及術中需要來決定。②先分離腹壁的粘連，為手術創建更大的視野。③分離腸管腹壁粘連時應盡量貼近腹壁，保留腸管的完整性。④腹壁創面可用電凝壓迫止血，腸管創面止血以壓迫、縫合止血為主，禁用電凝。

手術應先斷離腸管及網膜與前腹壁間的粘連，以先期造就一個較廣闊的操作空間。分離腸管與腹壁的粘連時，應遵循 “寧傷腹壁，勿傷腸管”原則，盡可能保留腸壁的完整性。分離粘連只限于拓展操作空間、解除梗阻以及離斷有可能以后引起癥狀的粘連，不宜全方位分離；對于穩定和不會引起臨床癥狀的腹內粘連無需分離，以免導致新的不良粘連。對于腹內操作空間狹小、粘連廣泛且致密，難以辨明腸管順序者，應果斷中轉開腹。

腹腔鏡治療粘連性腸梗阻不僅具有手術解除原粘連徹底的優點，又有創傷小、出血少、應激反應小、創口遠離原粘連處、可早期下床活動、胃腸道功能恢復快等優點，并可預防再粘連的發生。我們認為對粘連性腸梗阻患者有選擇性地施行腹腔鏡探查、腸粘連松解術是安全實用的，可以提高粘連性腸梗阻的治療效果。

［1］李幼生，黎介壽.再論術后早期炎性腸梗阻［J］.中國實用外科雜志，2006，26（1）：38－39.

［2］EldahhaAA，Gosche JR，RichardsW，eta.l Laparoscopic adhesiolysis in acute smallbowel obstruction.A preliminary experience［J］.JSLS，1999，3（2）：131－135.

［3］陳軻，王存川，徐以浩.腹腔鏡粘連松解術治療粘連性腸梗阻12例報告［J］.中國胃腸外科雜志，2000，3（2）：108－109.

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1007－8517（2013）05－0097－01

2013.01.13）