謝晶日教授應用小柴胡湯臨床經驗*

王海強 鄭麗紅 初云海

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040：2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

謝晶日教授系博士生導師，黑龍江省第2批名中醫，第5批全國名老中醫藥專家學術經驗指導教師，享受國家特殊津貼。謝師行醫近40載，臨床經驗豐富，療效卓著，尤其是應用經方治療內科疑難雜病，屢起沉疴，享譽海內外。謝師應用小柴胡湯加減治療各科疑難雜病，臨床上每獲良效。筆者有幸隨師侍診，現精選導師臨床典型病案如下，以饗同道。

1 呃逆案

朱某，男性，46歲，2008年7月23日初診。患者自述呃逆伴左脅下脹痛5 d，影響睡眠，自汗多夢，頭暈乏力，大便不爽，每日3次，小便黃，舌體略胖，質淡，苔少而白，脈弦。謝師辨證為肝氣犯胃、化燥傷津，給予小柴胡湯合旋覆代赭湯的化裁：柴胡25 g，黃芩15 g，姜半夏 15 g，黃連 30 g，旋復花 20 g，代赭石 30 g，白參 15 g，川芎 15 g，香附 15 g，郁金 15 g，枳實 15 g，竹茹 10 g，百合15 g，炙甘草10 g，生姜5片，大棗5枚去核。5劑，水煎服。二診患者自述服用上藥2劑后脹痛減輕，呃逆停止，逐漸癥狀明顯好轉，續服前方7劑而愈。

按：本病案所用方劑為小柴胡湯與旋復代赭湯的合方化裁應用。患者情志不適，脾虛受損，以致外邪邪郁閉少陽，故出現呃逆伴脅下脹痛，又因郁熱內擾而大便黏滯不爽，自汗多夢；舌脈均符合柴胡湯證范疇，故此以小柴胡湯和解少陽，行氣解郁，清熱化痰；合旋復代赭湯以降逆和胃而止呃；加川芎、香附氣血同調，枳實、郁金降氣理氣；竹茹、百合清胃熱養胃陰。服藥后，癥狀明顯好轉，按照效方不變的原則，續服7劑而愈。

2 臌脹案

劉某，男性，42歲，2010年5月12日初診。患者近1個月自覺腹部脹悶，雙下肢浮腫，到當地醫院檢查提示：肝硬化腹水，患者既往大量飲酒，排除病毒性肝炎病史等其他相關病史。考慮為酒精性肝硬化肝功能失代償期，屬于中醫“臌脹”范疇，自述腹脹，飽餐尤甚，乏力頭暈，睡眠不佳，納差，小便黃，舌體略胖，質暗，苔薄黃膩，脈弦細。謝師辨證為酒濕生熱、肝脾受損，給予小柴胡湯合五苓散化裁：柴胡15g，黃芩15g，姜半夏15g，黃連 30 g，豬苓 20 g，茯苓 30 g，白參 15 g，炒白術 20 g，川芎 15 g，桂枝 15 g，澤瀉 15 g，枳實 15 g，二冬各 15 g，大腹皮25 g，生姜5片，大棗5枚去核。7劑，水煎服。二診患者自述服用上藥后腹部脹悶減輕，尿量增加，雙下肢浮腫減輕，舌脈同前，給予上方合防己黃芪湯原方，7劑，水煎服。三診患者腹脹減輕，彩超提示少量腹水，諸癥改善，繼續鞏固續服前方7劑而愈。告知其禁忌辛辣煙酒，并以健脾和胃養肝之丸藥續服鞏固療效。

按：本病案所用方劑為小柴胡湯與五苓散的合方化裁應用。患者酒食不節，損傷肝脾，肝失疏泄，脾失健運，日久及腎而成臌脹之證。臌脹于脅下為患，屬于少陽證范疇，謝師認為主證猶在，兼證不必悉具，故此以小柴胡湯和解少陽，行氣解郁和胃；合五苓散以利水消腫，溫陽化氣，并佐以防己黃芪湯健脾利水，方證合一，辨證準確，癥狀明顯好轉后，囑患者調節飲食情志，并以培補養肝之品調護，因臌脹之證多本虛標實，故治療時謝師不求速效，但求長久，臨床見上述諸癥用此法者，療效皆佳。

3 痛風案

姜某，男性，43歲，3年前出現足部關節疼痛，檢查時發現尿酸680 μmol/L，血壓 150/90 mmHg，血脂4.2 mmol/L，于西醫院診斷為痛風，患者每于天氣變化或飲食不節時出現足部關節疼痛，口服秋水仙堿效果尚可，但疼痛停藥復發。2009年8月9日，患者就診時舌體胖大有齒痕，苔黃白膩，脈沉滑，尺脈弱。謝師辨證為濕熱下注、肝腎虧虛，給予小柴胡湯合四妙丸加減：柴胡 25 g，黃芩 15 g，姜半夏 15 g，黃連 30 g，牛膝 10 g，薏苡仁30 g，黃柏 15 g，羌活 15 g，獨活 15 g，防己 15 g，澤瀉15 g，土鱉蟲10 g。7劑，水煎服。二診患者自述服用上藥7劑后下肢脹痛減輕，活動好轉，原方給予健脾補腎合用杜仲20 g，補骨脂25 g，白術20 g。10劑，水煎服。三診時患者體質量減輕2 kg，乏力改善，原方加減續服共2個月，患者復查尿酸、血脂、血壓正常，癥狀明顯好轉。

按語：本病案為小柴胡湯與四妙丸合方，患者濕熱內結，下注成疾，酒食濁毒，損傷肝脾，證屬痹證范疇，謝師認為本證雖關乎濕熱，但究其根本在于氣機不暢，血行郁阻，脾腎水液代謝失常，日久為濕熱之患，因此本證治療時根據病機用藥，以二方相加減，效果尤佳。

4 癲癇案

張某，女性，16歲，與人爭吵后害怕而出現癲癇狀態，初期發作不明顯，后昏不知人，醒后情緒低落，不愿與人交談，睡眠迥異，夜不能寐，就診時煩躁，口干、口苦、舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。謝師辨證為膽胃不和、痰熱擾心，處方給予小柴胡湯和溫膽湯合方加減化裁：柴胡 20 g，黃芩 15 g，姜半夏 25 g，陳皮 35 g，茯苓 20 g，竹茹 15 g，枳實 15 g，澤瀉 10 g，龍膽草 15 g，珍珠母35 g。服用上方7劑，患者表現為倦怠困倦，除喚起服藥和三餐外連續睡3 d有余，患者突然精神好轉，雙眼有神。復診舌脈改善，熱像減輕明顯，上方加雞內金25 g，續服10劑，患者癥狀基本好轉，可以正常交流，在家靜養2周后重新回到學校未再發作。

按語：本案為小柴胡湯與溫膽湯合用，因患者情志不適是發病誘因，導致其少陽樞機不利，膽火內郁痰擾，兼濕熱內阻，本方既能疏解氣郁，又能清熱化痰，同時考慮到參、棗、草之壅滯而去之。導師將兩方合用，小柴胡湯梳理氣機，溫膽湯清膽和胃，理氣化痰，故取效甚捷。