腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石15例臨床分析

李亞軍 郭 強 李春青 宋海良 葉浩波

（東莞市大朗醫院，廣東 東莞 523770）

腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石15例臨床分析

李亞軍 郭 強 李春青 宋海良 葉浩波

（東莞市大朗醫院，廣東 東莞 523770）

目的總結腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床應用效果。方法選取2012年5月至2012年12月我院采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡膽囊切除術（Laparoscopic combined with choledochofiberscopic cholecystectomy，LCC）并膽總管切開取石術（Laparoscopic combined with choledochofiberscopic common bile duct exploration and extraction，LCBDE）治療15例肝外膽管結石。結果本組15例聯合手術14例成功，中轉開腹1例，無嚴重并發癥。結論熟練掌握腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石，安全可靠、恢復快、微創等優點，效果顯著，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡；纖維膽道鏡；膽囊結石；膽總管結石

膽囊結石合并膽總管結石的傳統治療法——傳統的開腹膽總管切開取石、T管引流創傷比較大、恢復慢、痛苦大，容易并發切口感染等并發癥，手術風險高[1]。隨著腹腔鏡技術的發展以及內鏡技術的日益成熟，微創治療肝外膽管結石逐漸被外科醫師接受及采用。我院自2012年5月購買奧林巴斯纖維膽道鏡以來，采用腹腔鏡和纖維膽道鏡聯合治療肝外膽管結石患者15例，取得了滿意的治療效果，現將具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月至2012年12月，我院采用腹腔鏡和纖維膽道鏡聯合治療肝外膽管結石的患者15例。其中男性6例，女性9例，年齡35～68歲，平均年齡（54.4±3.5）歲。其中膽總管結石合并膽囊結石11例，單純膽總管結石3例，肝總管結石合并膽囊結石1例，病史2天～8年，平均（4±1.5）年。患者有不同程度右上腹疼痛、畏寒發熱和（或）黃疸等癥狀，經B超、CT、MRCP檢查提示肝外膽管結石，膽總管增寬，直徑8～16mm，平均（12±1.2）mm，肝內膽管無病變。伴有疾病：原發性高血壓7例，慢性支氣管炎2例，糖尿病1例。

1.2 器械

腹腔鏡及其配套設備，奧林巴斯纖維膽道鏡，配套取石網籃，膽總管切開刀，腹腔鏡針持，可吸收線等。

1.3 手術方法

術前常規置入胃管、尿管，采用氣管內插管全身麻醉的方式。建立CO2氣腹，壓力為10～13mm Hg（（1mm Hg=0.133kPa））。首先于臍輪下緣作10mm切口置Trocar插入腹腔鏡，劍突下置10mmTrocar作主操作孔，右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下各置入一個5mmTroca為輔助操作孔。進腹后常規腹腔探查，先解剖膽囊三角，游離膽囊管，近端置肽夾后離斷，膽囊管置肽夾后暫不離斷，留作牽引，顯露肝十二指腸韌帶，打開膽總管前壁腹膜，穿刺針穿刺證實為膽總管后用膽總管切開刀縱形切開約1.0cm，如有出血，電凝止血，再根據結石部位用剪刀向上或向下剪開切口約1.5～2.0cm，吸盡流出的膽汁，從劍突下戳孔置入纖維膽道鏡，行膽管探查，用取石網籃取出較小結石，結石較大且部位特殊，網籃不易取出者，用碎石網籃碎石后取出[2]，取出的結石先放在腹腔，最后一并取出體外。最后用膽道探頭試探通過Oddi括約肌。根據膽總管直徑置入相應的T管，用3-0可吸收線間斷縫合膽總管切口，反復用生理鹽水沖洗確認無滲漏，確認膽囊管肽夾無松動，剪斷膽囊管，順行切除膽囊，取出膽囊，徹底止血，沖洗腹腔，于小網膜孔放置引流管從右腋前線戳孔引出固定，T管由右鎖骨中線肋緣下戳孔引出固定。

2 結 果

本組15例患者中，有14例在腹腔鏡聯合纖維膽道鏡下完成肝外膽管取石術，1例因炎癥粘連，肝外膽管顯露困難，中轉開腹。1例術后1個月發現膽總管殘留結石在T管竇道下用纖維膽道鏡的方式取凈。手術時間100～180min，平均（140±5.5）min，術中出血量50～100mL，術后1～3d胃腸功能恢復后進低脂軟質食物，并下床適當活動，術后3～5d根據腹腔引流情況拔腹腔引流管，術后3周復查T管造影均無殘石，經夾管24h后無何不適拔T管。本組無死亡病例，除1例殘留連結石外無其他并發癥，術后住院6～10d，平均（8±1.0）d，均獲得治愈。

3 討 論

肝外膽管結石是我國常見的肝膽疾病之一，近年來肝外膽管結石的發病率逐漸升高，臨床上以膽囊結石的膽總管結石常見，少數合并有肝內膽管結石。近10余年來，腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊切除術的常規術式，該術式聯合術前或術后經十二指腸鏡乳頭括約肌切開取石術、腹腔鏡下膽囊切除經膽囊管膽總管探查術等，均為此類疾病提供了新的微創治療思路[3]。隨著新設備和新技術的不斷發展，微創膽道外科技術越來越受到推廣和應用。我院已行腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療肝外膽管結石15例，療效滿意。

3.1 LCBDE優點

與傳統開腹膽總管切開探查、T管引流術相比，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡膽總管切開取石安全、高效，優點明顯，包括：①LCBDE創傷小、痛苦小、恢復快；②手術切口小、瘢痕小、美觀；③對胃腸功能干擾小，術后腸功能恢復快，住院時間少；（④術后疼痛輕，鎮痛時間短，術后第1天可下床活動，減少了腹部并發癥及泌尿系感染的發生率；⑤膽道鏡在直視下操作，無需使用膽道探條探查膽管下端，可明顯減輕手術對膽道及十二指腸乳頭的損傷，術后水腫輕微。該術式的關鍵在于術者必須具有豐富的膽道外科手術經驗和熟練的腹腔鏡下操作技巧以及熟練的膽道鏡取石技術[4]。

3.2 LCBDE適應證

臨床上具有開腹膽總管探查T管引流術的指征者，基本都適合本術式。具體為：膽總管直徑＞8mm的原發或繼發性肝外膽管結石，結石數量和大小不限，只要結石松動能夠用取石網籃套取或碎石后取出者均可，結石所致的急性梗阻性膽管炎；以上伴或不伴有膽囊結石。既往有上腹部手術史患者選擇本術式應慎重，對于膽囊結石急性發作、復雜的肝膽管結石、先天性膽道畸形等應視為禁忌。

3.3 手術技巧與體會

LCBDE應該注意以下幾點：切開膽總管前先用細針穿刺，確認為膽總管后再切開，避免誤傷；膽總管切開位置應位于前壁正中，以免損傷膽總管壁或十二指腸上緣血管，減少手術出血，并方便膽道鏡取石及膽管縫合；取石后根據膽總管直徑置入相對應的T管，于T管上下方用3-0可吸收線縫合2～3針，注意要全層縫合，不要縫合過多，以免撕脫或后期膽管狹窄，縫合后T管注水觀察有無滲漏，術中取石主要用纖維膽道鏡及取石網籃，若結石較大或部位特殊，取石困難時，可用碎石網籃碎石后再取出[5]。若患者全身情況差或處理較復雜的肝外膽管結石，不應追求術中一次性取凈全部結石，以縮短手術和麻醉時間，可放置T管，待術后6～8周通過T管竇道行膽道鏡取石。取石的方法有膽道沖洗、擠壓、向腸管內推擠等綜合手段。

綜合上述，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石，具有安全可靠、恢復快、微創等優點，取得了顯著的治療效果，值得在臨床上推廣應用。

[1] 陳希綱,王文光,彭民浩,等.纖維膽道鏡在肝膽管結石手術中的應用(附65例隨防分析)[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(5):304-305.

[2] 劉斌,吳韜,李江,等.膽道鏡下液電碎石治療肝膽管結石的臨床研究[J].昆明醫學院學報,2007,28(5):67-68.

[3] 齊德祥,于海,籍學平.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石56例臨床體會[J].醫學信息(中旬刊),2011,24(8):3644-3645.

[4] 張濤,凌亞菲,郭建平,等.腹腔鏡配合膽道鏡治療肝內膽管結石[J].中國內鏡雜志,2008,14(3):290-294.

[5] 杜立學,張煜,劉青光.膽道鏡聯合體內微爆破碎石儀治療難取性膽道結石的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(2):143-144.

15 Cases with Cholecystolithiasis and Choledocholith Treatment by Laparoscopic Combined Fiber Choledochoscope

LI Ya-jun, GUO Qiang, LI Chun-qing, SONG Hai-liang, YE Hao-bo

(Dalang Hospital of Dongguan, Dongguan 523770, China)

ObjectiveTo summarize the clinical application effect of laparoscopic combined fiber choledochoscope in treatment of cholecystolithiasis and choledocholith.MethodsSelect from May 2012 to December 2012 in our hospital 15 cases with extrahepatic bile duct stone treatment by laparoscopic combined with choledochofiberscopic cholecystectomy(LCC) and laparoscopic combined with choledochofiberscopic common bile duct exploration and extraction(LCBDE) .Results14 cases was success in 15 cases of LCBDE, transit open 1 case, 1 cases were transferred to laparotomy and no serious complications.Conclusionmaster of fiber choledochoscope laparoscopic treatment of cholecystolithiasis and choledocholith was safe, reliable, effective, minimally invasive and notable curative effect,it’s worthy of clinic application.

Laparoscopic; Fiber choledochoscope; Cholecystolithiasis; Choledocholith

R575.6+2

B

1671-8194（2013）16-0051-02