腹腔雙套管持續沖洗引流在結直腸吻合口瘺中的臨床觀察

譚國強 王宏新

（東莞市高埗醫院，廣東 東莞 523270）

腹腔雙套管持續沖洗引流在結直腸吻合口瘺中的臨床觀察

譚國強 王宏新

（東莞市高埗醫院，廣東 東莞 523270）

目的探討腹腔雙套管持續沖洗引流治療結直腸吻合口瘺的效果，促進其臨床推廣應用。方法對29例結直腸手術后并發吻合口瘺的患者給予腹腔雙套管生理鹽水灌洗，低負壓吸引引流治療。結果29例患者給予腹腔雙套管持續引流后15～25d（平均22.5d）后均痊愈出院，隨訪3個月以上，未見吻合口狹窄及腸梗阻等并發癥。結論腹腔雙套管持續沖洗引流簡單易行，是治療結直腸吻合口瘺的有效措施。

腹腔雙套管；引流；吻合口瘺

我國直腸癌發病率較高，中低位結直腸癌約占到65%～75%，外科手術治療多牽涉到肛門改道問題，而隨著肛腸外科理論進展、全直腸系膜切除技術及吻合器的應用，中低位結直腸癌的保肛率已由40%提高到70%[1]。另一方面，隨著結直腸手術中保肛手術的普遍應用，術后吻合口瘺并發癥發生例數也明顯增多，發生率約1.5%～17.5%，對手術效果產生了嚴重影響。吻合口瘺發生初期，漏出物積聚即可引起局部炎癥，若不及時引流，勢必造成感染擴散，對腹腔組織及裸露血管產生腐蝕作用，引起更多的并發癥狀，最終導致患者死亡。保持引流通暢、控制感染是治療吻合口瘺的的基礎原則。對此，我院近年來對29例結直腸吻合口瘺患者應用腹腔雙套管持續沖洗引流，均成功治愈，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年5～11月我科行結直腸手術后出現吻合口瘺患者29例，其中男18例，女11例，年齡46～67歲，平均年齡59.6歲；包括直腸吻合口瘺17例，結腸吻合口瘺12例。全部病例術前均伴有不同程度的不全性腸梗阻，術后以腹腔或盆腔引流管引出量突然增多，引流物混濁、有糞渣等臨床表現確診吻合口瘺，其中10例患者同時伴有低熱（37.5～38.3℃），5例腹部脹痛。發生吻合口瘺時間為術后4～10d，平均5.8d。

1.2 方法

所選病例術中均常規放置32#硅膠引流管并置于吻合口下方，經觀察引流量、引流液性狀、顏色和氣味等異常，確定瘺存在后立即行腹腔持續沖洗引流。具體方法如下：①設置腹腔雙套管。將術中安置縫合的硅膠引流管（母管）距皮膚5～6cm左右剪斷，由斷端插入沖洗管、負壓吸引管（子管）和進氣管[2]。沖洗管選擇一般的輸液器，保留輸液器的控制開關以調節沖洗量；負壓吸引管選用20cm左右長的一次性使用鼻氧管，末端剪3～5個直徑約2～3mm的側孔，以便于吸引；進氣管為一段長約5cm的鼻氧管，以利空氣進入沖洗母管。②沖洗量和沖洗滴速。負壓吸引管接中心負壓吸引器，進行持續吸引及沖洗，負壓貯液瓶容量須≥5000mL，負壓以10～20kPa大小為宜，防止負壓吸引壓力過大，導致堵管或腹腔內組織損傷。根據患者腸液黏稠度、引流量變化適當調整。為保證引流管通暢并減少腹腔持續灌洗引流對腹腔組織的刺激，每日沖洗量需控制在1500～2000mL之間，沖洗的前3d采取24h持續沖洗吸引，以盡快稀釋并引流出漏至腹腔的腸內容物，沖洗滴速可調節至80～100滴/min，隨著引流液混濁程度逐步降低和引流量的減少，滴速可逐漸降至40～60滴/min，也可酌情采取間歇沖洗。

1.3 療效判定

停止腹腔沖洗及拔管的指征：臨床檢查吻合口瘺患者體溫、血象恢復正常，體查無局部不適或壓痛反跳痛，沖洗液清澈、沖洗液量進出＜100mL/d時，可經沖洗管注入泛影葡胺進行瘺道造影，確定殘腔是否縮小，以此為依據逐漸調整引流管插入深度；當日引流量總量＜10mL/d時，結束腹腔引流沖洗，拔除引流管，待皮膚的瘺口自行愈合。

2 結 果

29例患者早期確診后均及時采取腹腔持續沖洗引流，配合抗感染，全胃腸外營養支持（TPN）等全身綜合治療，15～25d內吻合瘺口全部愈合，平均22.5d，于自然住院時間內痊愈出院（從入院至出院30d左右）。全部患者跟蹤隨訪3個月以上，未見吻合口狹窄及腸梗阻等并發癥。

3 討 論

臨床研究認為，結直腸吻合術后瘺的形成往往是誘發腹腔感染、出血等致死性并發癥的主要因素，圓滿解決吻合口瘺是保證結腸、直腸切除等復雜手術成功的關鍵。吻合口瘺發生后，大量刺激性的消化液、膿液、糞渣積存于腹腔或盆腔，使感染加重并引發多種嚴重并發癥，早期徹底地進行腹腔沖洗和充分有效的腹腔引流對控制腹腔感染和促進患者完全康復具有重要意義。

為預防和減輕吻合口瘺的危害，以往術者在手術結束時于術野常規放置乳膠引流管，以利于觀察引流液顏色及性狀，并將溢漏的腸液或胰液等引流出腹腔。但這種單腔被動引流存在有引流量小、易堵塞等缺陷，常出現膿血塊、脫落壞死組織或纖維素樣物質沉著，最終堵塞引流管，導致引流不暢、引流不徹底等問題[3]。比較而言，本研究采用的腹腔雙套管持續沖洗引流方法具有以下幾點優勢：①原位沖洗主動引流，吻合口瘺滲出的腸液、消化道液可在最短距離內被沖洗吸引，消除或減輕了腸液、消化道液對吻合口和引流口周圍組織的刺激、腐蝕。②利用術中安置縫合的硅膠引流管作為外管，無需重新置管（母管），可避免重新置管對腹腔內包裹竇道、吻合口瘺及鄰近組織的進一步損害，降低外源性感染風險[4]。③采用腹腔雙套管沖洗引流時，將外管即硅膠引流管前端封閉，剪出若干小孔徑側孔，既可避免腸壁被負壓吸引而出現損傷或堵塞吸引管，又可使雙套管周圍產生全方位負壓，擴展吸引范圍，減少腸液殘留，促進瘺管形成。同時，內管接負壓持續沖洗引流則可以高效清除壞死組織和引流液，促進創面的血管生成和肉芽組織的生長，使之較短時間內形成健康的肉芽組織，促進吻合口2期愈合。本組29例患者中，經采用腹腔雙套管持續沖洗引流治療15～25d，所有吻合口瘺均于自然住院日內閉合，期間未出現腹腔感染、發熱和大出血等嚴重并發癥，療效理想。

此外，在腹腔雙套管持續沖洗引流治療吻合口瘺患者的過程中，筆者也略有體會，包括：①術后不宜過早拔除雙套管，本組29例患者中，吻合口瘺發生時間在術后4～10d，因此筆者主張結直腸復雜外科手術中放置的引流管可留置10d左右再行拔除；②治療期間應關注吻合口瘺患者的情緒狀態及營養狀況，視情況給予心理護理及全胃腸外營養支持治療，鼓勵患者配合治療[5]；③指導患者正確取半坐臥體位，以改善呼吸和循環功能，減輕腹部張力，促進引流，使吻合口瘺出的腸內容物局限于盆腔，控制炎癥的擴散，加速吻合口2期愈合。

綜上所述，腹腔雙套管持續沖洗引流延伸了引流管的作用，可變被動引流為主動引流，降低腹腔感染風險，促進吻合口瘺愈合，且技術簡便實用，對保證結直腸外科手術的成功有顯著效果，實踐證明其行之有效，值得臨床推廣應用。

[1] 屠金金,程勇.直腸癌術后吻合口瘺原因分析及防治現狀[J].中國普通外科雜志,2010,19(4):422-425.

[2] 毛金武,張志永.胰十二指腸切除術后胰瘺相關因素分析[J].現代醫藥衛生,2010,26(8):1140-1141.

[3] 夏漫輝,冷云華.“食管縫扎+胸腔沖洗引流”在重癥胸內吻合口瘺中的運用[J].齊齊哈爾醫學院學報,2012,33(22):3093-3094.

[4] 曹海生,關利響.中下段直腸癌行低位前切除術后吻合口瘺發生的相關因素探討[J].中國普通外科雜志,2012,21(10):1300-1303.

[5] 張瑞星,岳江濤,龐樂.食管床引流主動脈弓后吻合預防治療吻合口瘺的研究[J].基層醫學論壇,2012,16(25):3336-3337.

Clinical Observation of Continuous Abdominal Double-cannula Lavage and Drainage for Anastomotic Stoma Fistula of Colorectal

TAN Guo-qiang, WANG Hong-xin

(Gaobu Hospital of Dongguan, Dongguan 523270, China)

ObjectiveTo examine the outcomes of continuous irrigation and drainage by abdominal double-cannula in management of colorectal anastomotic stoma fistula for wider clinical application.Methods29 cases of anastomotic stoma fistula of colorectal were treated by continuous abdominal doublecannula lavage and low negative pressure drainage.Results29 patients discharged from the hospital,who were treated by continuous abdominal doublecannula lavage and drainage for15～25 days, on average of 22.5 days. No complications of anastomotic stoma constriction or intestinal obstruction were found during 3 month follow-up.ConclusionContinuous abdominal double-cannula lavage and drainage are easy to conduct, which are the effective way to treat the anastomotic stoma fistula of colorectal.

Abdominal double-cannula; Drainage; Anastomotic stoma fistula

R73

B

1671-8194（2013）16-0077-02