肢端肥大癥合并糖尿病1例報道

黃燕紅 張蘭霞 劉文平 張荔群* 張鳴青

（中國人民解放軍第175醫院（廈門大學附屬東南醫院）內分泌科，福建 漳州 363000）

肢端肥大癥合并糖尿病1例報道

黃燕紅 張蘭霞 劉文平 張荔群* 張鳴青

（中國人民解放軍第175醫院（廈門大學附屬東南醫院）內分泌科，福建 漳州 363000）

報告1例肢端肥大癥合并糖尿病，并對其臨床表現、治療要點等方面進行分析和闡述。

肢端肥大癥；糖尿病；垂體腺瘤

體內生長激素（CH）持久過度分泌所引起的內分泌代謝疾病，發生于青春期前、骺部未融合者為巨人癥（gigantism）；發生于青春期后、骺部已融合者為肢端肥大癥（acromegaly）。患者常以骨骼、軟組織、內臟的增生肥大為主要特征，表現為面容改變、手腳趾末端肥大、皮膚粗厚、內臟增大、骨關節病變。晚期還常導致患者出現垂體腫瘤壓迫癥狀、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統疾病、感染等，使其病死率顯著增高[1]。切除垂體GH腺瘤后GH水平恢復正常，才能使繼發性糖尿病得到控制。目前國內有關肢端肥大癥合并糖尿病患者報道較少。現對我院收治的1例肢端肥大癥合并糖尿病報道如下。

1 臨床資料

患者男性，38歲，以“肢端肥大10余年，伴口干、多飲、多尿半年”入我院。緣于10余年前無明顯誘因出現肢端肥大，無頭痛，無惡心、嘔吐，無視力下降，無肢體抽搐，自行間斷口服中草藥治療（具體不詳）。半年前無明顯誘因出現口干、多飲、多尿，日飲水量約4000～5000mL，尿量與飲水量相當，伴乏力、胸悶、活動后氣短，無怕熱、多汗、心慌、性情改變，無低熱、盜汗，無間歇性跛行、直立性頭暈，無視物模糊，就診漳浦縣醫院，查血糖為33.3mol/L，診斷“糖尿病”，入院后予大量補液、胰島素泵降糖等處理，出院后予“消渴丸2g口服，3次/日”治療。2012年7月24日因血糖控制不佳就診我院門診，門診擬“糖尿病，肢端肥大癥？”收入院。既往無特殊病史，否認家族成員中有“糖尿病”病史。查體：體溫36.5℃、脈搏80次/分、呼吸20次/分、血壓108/84mmHg（1mm Hg=0.133kPa）。頭顱及面容寬大，顴骨高，下頜突出，鼻唇及舌均肥大，四肢肢端肥厚、粗大，心肺腹（-）。神經系統檢查：粗測嗅覺、視力視野正常、聽力正常，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，眼球活動正常，角膜反應靈敏，面部感覺正常，咀嚼有力，額紋對稱，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，咽反射存在，余查體未見明顯異常。輔助檢查：入院查即時血糖29.2 mmol/L、尿糖+、空腹血糖 9.38mmol/L、餐后2h血糖15.0 mmol/L（胰島素治療中）、三酰甘油 7.57mmol/L、膽固醇8.96mmol/L、糖化血紅蛋白18.4%。性激素示：生長激素hi、睪酮2.38ng/mL、雌二醇＜10.0pg/mL、促卵泡生成激素2.76 Iu/L、促黃體生成激素1.26 Iu/L、催乳素1.66ng/L、孕酮0.20ng/mL、游離T3 1.34pg/mL。心電圖：竇性心律、完全性右束支傳導阻滯、ST-T改變、胸導聯異常Q波。心彩超：全心腔增大，左室心肌肥厚。左室舒張期順應性減低、收縮功能正常。心包少量積液。彩色血流二尖瓣中量反流，三尖瓣大量反流。2012年7月25日垂體MR示：垂體窩擴大，鞍內可見囊實性腫塊，截面約占位性病變，大小約為：3.5cm×3.0cm ×2.6cm，邊界清楚，實性部分呈等T1等T2信號，中央囊性部分呈等T1短T2信號，增強掃描后實性部分輕度強化，延遲后逐漸強化，中央不強化，在鞍隔平面受阻變窄，垂體柄受壓右偏，視交叉無明顯受壓，腦實質內未見明顯異常信號。回報：垂體窩占位，考慮垂體瘤并瘤卒中。手術病理：（鞍區）結合免疫組化，符合垂體腺瘤。

2 結 果

針對該患者臨床表現和輔助檢查結果，確定診斷為：①肢端肥大癥；②糖尿病。治療方案：①針對糖尿病，予諾和銳30+拜糖平+二甲雙胍降糖，血栓通改善循環等對癥治療；②血糖控制達標后，經我院神經外科會診后，轉入神經外科，于2012年8月16日在全麻下行經鼻蝶垂體瘤摘除術，手術病理符合垂體腺瘤，術后口服二甲雙胍緩釋片控制血糖，血糖控制二級達標。

3 討 論

流行病學顯示，肢端肥大癥起病隱匿，緩慢進展，此病發展慢，發病年齡以31～40歲組最多，無明顯性別差異。半數患者診斷時病程在5年以上，最長者可超過30年。患者的臨床表現主要決定于垂體瘤本身大小、發展速度、生長激素分泌狀況以及對正常垂體組織壓迫的影響[2]。大部分患者具有典型的特征性外貌，如面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮膚增厚、多汗和皮脂腺分泌過多，晚期更有頭形變長、眉弓突出、前額斜長、下顎前突、有齒疏和反咬合。枕骨粗隆增大后突、前額和頭皮多皺褶、桶狀胸和駝背等[3-4]。

目前文獻報道中垂體腺瘤過度分泌GH是肢端肥大癥最主要原因，約占全部腫瘤的95%以上。過渡分泌的GH，對糖、脂肪及蛋白代謝均產生影響，尤以對糖代謝影響最為明顯。肢端肥大癥患者35%～50%有糖耐量減退（IGT），繼發性糖尿病（DM）的發生率10%～29%[5]，患者可表現為典型的三多一少。導致糖代謝紊亂的原因較多，主要與高GH血癥的持續時間有關，過量分泌的GH拮抗胰島素的作用導致胰島素抵抗，從而使血糖升高。治療上主要通過手術切除垂體GH腺瘤或利用生長抑素等藥物使GH水平下降，從而使糖代謝紊亂狀態得以糾正，已為臨床廣泛采用。本例患者具有典型肢端肥大癥特征，查生長激素為50ng/mL，合并糖代謝紊亂和心血管系統受累，垂體MR考慮垂體瘤并瘤卒中，治療上予胰島素聯合口服降糖藥快速控制血糖達標后，轉入我院神經外科行經鼻蝶垂體瘤摘除術，手術病理符合垂體腺瘤，故診斷明確，考慮垂體腺瘤導致肢端肥大癥合并繼發性糖尿病。

鑒于肢端肥大癥是一種少見的慢性疾病，涉及多個學科、多個領域，容易延誤診斷及治療，患者的并發癥和病死率相應增加。雖然發病率相對低，但其病情和預后較差，需進一步引起廣大醫生的重視及深入研究其發病機制，包括內分泌科、神經外科、放射治療科等方面的專家，為臨床的治療及預防提供理論依據。

[1] Etxabe J,Gaztambide S,Latorre P,et al.Acromegaly: an epidemiological study[J].J Endocrinol Invest,1993,16(3):181-187.

[2] Baumann G.Growth hormone heterogeneity: Genes,isohormones ,variants and binding proteins[J].Endocr Rev,1991,12(4):424-429.

[3] Ochoa R,Mercado M,Chacon X,et al.Usefulness of insulin-like growth factor binding protein-3 levels to determine acromegaly activity and effectiveness of transsphenoidal pituitary surgery[J]. Arch Med Res,1999,30(4):303-306..

[4] 中華醫學會內分泌學分會,中華醫學會神經外科學分會.中國肢端肥大癥診治規范(草案)[J].中國實用內科雜志,2006,26(22),1772-1777.

[5] 史軼蘩.內分泌及代謝病學[M].北京:人民衛生出版社,1999:685-688.

R587.1

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1671-8194（2013）16-0327-02

*通訊作者：E-mail： zlqlin@sina.com