某院抗菌藥物的不合理用藥情況分析

楊玉玲 陳忠東 王 軍

（鄭州市第七人民醫(yī)院藥務(wù)科，河南 鄭州 450016）

某院抗菌藥物的不合理用藥情況分析

楊玉玲 陳忠東 王 軍

（鄭州市第七人民醫(yī)院藥務(wù)科，河南 鄭州 450016）

目的對(duì)我院抗菌藥物的不合理使用情況進(jìn)行分析，為臨床用藥提供參考。方法發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不規(guī)范用藥隱患與不合理用藥典型病例，與臨床醫(yī)護(hù)人員共同分析、改進(jìn)。結(jié)果通過抗菌藥物的不合理用藥情況分析，避免發(fā)生不合理用藥。結(jié)論進(jìn)行不合理用藥的監(jiān)督，提高了抗菌藥物的合理用藥水平。

抗菌藥物；不合理用藥

抗菌藥物選擇或使用不當(dāng)將會(huì)造成細(xì)菌耐藥、影響療效、增加患者費(fèi)用、增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，嚴(yán)重的情況下會(huì)導(dǎo)致患者死亡。本文列舉了我院常見的抗菌藥物的不合理用藥，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)加以關(guān)注并改進(jìn)臨床用藥。

1 預(yù)防感染過多過濫

1.1 誤區(qū)一：圍手術(shù)期過分依賴抗菌藥物以及免疫功能差（或免疫缺陷）患者預(yù)防性使用抗菌藥物，常見的是I類切口甚至無切口過分依賴抗菌藥物預(yù)防感染，如穿刺、腔鏡、順產(chǎn)、激素沖擊療法等。正確作法：手術(shù)環(huán)境的凈化、高危患者的防護(hù)等手段是預(yù)防感染的最佳手段。

1.2 誤區(qū)二：圍手術(shù)期預(yù)防用藥過分依賴靜脈用抗菌藥物。正確作法：一般小手術(shù)、外傷縫合、人流術(shù)、拔牙等僅使用口服抗菌藥物即可，而且需要短療程。

1.3 誤區(qū)三：將未涉及重要器官的Ⅰ類切口手術(shù)作為涉及重要器官的Ⅰ類切口手術(shù)，如眼科手術(shù)中眼瞼手術(shù)、眼結(jié)膜手術(shù)以及其他外眼手術(shù)等與內(nèi)眼手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥相同。正確作法：眼瞼手術(shù)、眼結(jié)膜手術(shù)等外眼手術(shù)一般僅使用抗菌藥物眼藥水即可，或者不使用抗菌藥物，更不需要使用頭孢曲松靜脈滴注5d。

此外，外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥未在術(shù)前0.5～2h內(nèi)使用、術(shù)前未用藥而術(shù)后用藥均為錯(cuò)誤的用法（急診手術(shù)來不及術(shù)前用藥者例外）。

2 過度依賴廣譜抗菌藥物或抗菌譜不正確

過度依賴廣譜抗菌藥物，各部位感染均有其特定的主要感染細(xì)菌譜，而且與臨床表現(xiàn)、年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)等具有相關(guān)性。臨床用藥時(shí)必須根據(jù)上述表現(xiàn)初步判斷可能的感染細(xì)菌種類或細(xì)菌譜，治療時(shí)僅需覆蓋這些細(xì)菌即可。至于患者感染細(xì)菌的耐藥性，主要與患者最近使用的抗菌藥物、免疫力、基礎(chǔ)疾病、感染獲得場(chǎng)所等具有相關(guān)性，大多數(shù)社區(qū)獲得性感染不需要覆蓋耐藥菌，即不需要使用廣譜或超廣譜抗菌藥，如三代頭孢菌素、含酶抑制劑復(fù)合抗菌藥物、頭霉素等。需要說明的是：頭霉素與同代頭孢菌素相比其抗菌譜增加了抗厭氧菌的作用，由于頭霉素類易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥且抗菌作用強(qiáng)度不足，因此在沒必要覆蓋厭氧菌的情況下一般不使用頭霉素類。在抗菌藥物的選擇上還應(yīng)考慮影響其穿透能力的因素[1]，如藥物因素：極性小、脂溶性高，易透過血胰屏障。局部感染如果無全身感染指征多數(shù)情況下僅需使用具有抗菌作用的外用藥或消毒劑即可，如莫匹羅星軟膏、聚維酮碘軟膏、魚石脂軟膏、五官科用膏劑、西地碘等，也可使用具有抗菌作用的非抗菌藥物如溶菌酶腸溶片、小檗堿等。

臨床抗菌藥物使用中存在的另一個(gè)問題是抗菌譜不正確，如臨床選用氨曲南用于呼吸系統(tǒng)感染。由于呼吸系統(tǒng)感染主要為非典型病原菌、G+球菌及對(duì)多數(shù)抗菌藥物敏感的G-桿菌（流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等），而氨曲南僅對(duì)G-菌有效，對(duì)G+球菌（如肺炎鏈球菌）無效，因此使用氨曲南用于呼吸系統(tǒng)感染不合適。頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)于肺炎鏈球菌的效果遠(yuǎn)不如其他頭孢菌素，而對(duì)于常見的卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌的敏感情況與其它三代頭孢相似，因此，社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染不應(yīng)使用頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦（老年人、免疫缺陷以及醫(yī)院獲得性呼吸系統(tǒng)感染等例外）。

3 抗菌藥物使用滴速過快或過慢

3.1 所有藥品靜脈滴注時(shí)均有一定的時(shí)間限制，過快容易發(fā)生不良反應(yīng)，如喹諾酮類要求滴注時(shí)間＞1h，兩性霉素B要求滴注時(shí)間＞6h，而濃度依賴性抗菌藥物及氨基糖苷類不宜滴注時(shí)間過長(zhǎng)或持續(xù)24h滴注。

對(duì)于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，不同的用途滴注時(shí)間要求不同。圍手術(shù)期用藥要求快速滴注（溶劑量不宜過大），不宜超過30min，滴完之后馬上開始手術(shù)，可以使抗菌藥物在切口部位獲得較高的血藥濃度。在治療細(xì)菌感染方面，滴注時(shí)間不宜過快，如果滴注時(shí)間過快，由于高濃度下血液中藥物清除的量過快，導(dǎo)致血藥濃度降低過快，在相同用量的情況下T＞MIC縮短，療效降低。

3.2 建議

在使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物時(shí)，靜脈滴注時(shí)間應(yīng)＞2h（條件許可而且患者能夠接受的情況下可滴注更長(zhǎng)時(shí)間），如使用輸液泵，可持續(xù)24h滴注以獲得較好的臨床療效。注意：持續(xù)滴注的情況下首次使用，最初的10min內(nèi)滴注劑量應(yīng)達(dá)到日劑量的1/10左右，以盡快達(dá)到有效血藥濃度。

4 與活菌制劑同時(shí)使用

長(zhǎng)期使用抗菌藥物容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，因此為了治療或預(yù)防菌群失調(diào)，往往聯(lián)用活菌制劑。當(dāng)二者同時(shí)使用時(shí)活菌易被抗菌藥物殺滅而無效。在二者必須聯(lián)用的情況下應(yīng)當(dāng)錯(cuò)開時(shí)間使用（至少相差2h）。

5 未注意藥物的相互作用

抗菌藥物與很多藥物有相互作用，慢性病患者在服藥期間使用抗菌藥物必須注意調(diào)整正在使用的抗菌藥物的劑量。如頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦（包括其他廣譜抗菌藥）對(duì)于抗凝劑華法林的作用影響較大，主要是其影響了腸道菌群中維生素K的合成而使華法林的作用加強(qiáng)而導(dǎo)致出血，因此在較長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。又如喹諾酮類可以減緩茶堿的代謝，因此在長(zhǎng)期服用茶堿類藥物同時(shí)又需要使用喹諾酮類藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)調(diào)整茶堿的劑量。

綜上所述，抗菌藥物不合理用藥的主要原因是隨著臨床大量使用抗菌藥物，耐藥菌株的不斷增加，給臨床治療帶來較大困難，應(yīng)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]的有關(guān)規(guī)定，依據(jù)病原學(xué)檢查的結(jié)果，合理選用抗菌藥物。另一方面要加強(qiáng)抗菌藥物的知識(shí)培訓(xùn)，提高抗菌藥物的使用水平。總之要經(jīng)常深入臨床發(fā)現(xiàn)和解決用藥問題，有意識(shí)的實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可以避免或大幅減少不合理用藥，節(jié)約藥物資源，降低醫(yī)療費(fèi)用[3]，使我院抗菌藥物臨床使用趨于合理化、規(guī)范化，更好地為人民健康服務(wù)。

[1] 鄧力琿,夏慶.胰腺抗生素采度在防治重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染中的作用[J].世界華人消化雜志,2008,16(27):3077-3082.

[2] 衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[3] 彭晶瑋.參與臨床會(huì)診促進(jìn)合理用藥的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)藥師,2010,13(2):272-273.

R978.1；R969.3

A

1671-8194（2013）16-0393-02