幕上單側顱腦損傷術中腦膨出的原因及應急處理

王 鎮

（撫順礦務局總醫院神經外科，遼寧 撫順 113008）

幕上單側顱腦損傷術中腦膨出的原因及應急處理

王 鎮

（撫順礦務局總醫院神經外科，遼寧 撫順 113008）

目的探討幕上單側顱腦損傷術中腦膨出的原因及應急處理措施。方法對我院2008年1月至2012年12月幕上單側顱腦損傷手術190例中出現腦膨出的39例的原因及處理措施進行回顧性分析。結果39例中，恢復良好25例（64.1%），中殘5例（12.82%），重殘2例（5.13%），植物生存2例（5.13%），死亡5例（12.82%）。結論對術中腦膨出的原因要綜合分析，根據不同原因采取不同措施。

顱腦損傷；手術；腦膨出

顱腦損傷手術中遇到腦膨出時非常棘手，一旦處理不當，則后果不堪設想。我院2008年1月至2012年12月在對190例顱腦損傷患者實施手術中發生腦膨出39例，現對其發生的原因及處理措施總結如下：

1 對象與方法

1.1 臨床資料

本組男28例，女11例；年齡23～73歲，平均46歲。受傷原因：車撞傷25例，高處墜落傷6例，打擊傷5例，滾樓梯傷3例。入院時情況：傷后30min～2h入院，平均1.2h入院，入院時GCS評分：3～5分11例，5～7分28例，一側瞳孔散大23例，雙側瞳孔散大6例，去腦強直3例。所有病例均行頭CT檢查，頭CT提示：主側：單純大量硬膜下血腫3例，復合硬膜下血腫27例，腦挫裂傷36例，其中廣泛腦挫裂傷、一側大腦半球腦腫脹9例；開放性顱腦損傷顱骨粉碎骨折腦組織從骨折處膨出5例；對側：輕度腦挫裂傷12例，顱內小血腫5例，顱骨線形骨折13例；本組病例腦室均明顯受壓，中線結構偏移1～2cm的33例，＞2cm的6例，同側環池明顯受壓的11例，同側環池受壓消失的18例，兩側環池受壓消失的10例。

1.2 應急措施

除立即靜滴甘露醇等非手術措施外，對開放性顱腦損傷顱骨粉碎骨折腦組織從骨折處膨出5例采取直接局部骨瓣開顱，清除周圍血腫及壞死腦組織，去骨瓣，膨出的腦組織還納。13例在關顱時出現腦膨出，立即將骨窗擴大，發現骨窗周圍硬膜外血腫6例，予清除后腦壓下降，膨出腦組織還納；另有7例于對側少量血腫處鉆孔探查，發現對側血腫明顯增大，故又于對側行骨窗開顱血腫清除術，致使腦膨出緩解。另外，有4例術中腦膨出，但腦組織質不硬，經擴大骨瓣后有所緩解，但與我們對術前患者情況及頭CT情況判斷不相符，故又行肺CT檢查，發現有大量氣胸，遂行胸腔閉式引流術后腦膨出緩解。

對廣泛腦挫裂傷、一側大腦半球腦腫脹9例，直接行標準大骨瓣開顱，在剪開硬膜前先于皮下及頭皮四周做好縫線以免在剪開硬膜時劇烈腦組織膨出。迅速清除失活的腦組織。根據腦組織膨出骨窗的高度適當擴大骨窗，以不超出骨窗內緣外0.5～1.0cm為宜。根據情況切除部分額、顳極腦組織。帶蒂顳深筋膜瓣連接硬膜減張縫合，棄骨瓣。術后復查頭CT發現有手術側大腦后動脈梗死3例。其他6例為彌漫性腦腫脹。

另外8例為傳統骨瓣開顱時出現腦膨出，經改為大骨瓣后膨出腦組織緩解。術后復查頭CT有彌漫性腦腫脹。

2 結 果

采用格拉斯哥結果分級（GOS）：39例中，恢復良好25例（64.1%），中殘5例（12.82%），重殘2例（5.13%），植物生存2例（5.13%），死亡5例（12.82%）。死亡者均為廣泛腦挫裂傷、腦腫脹病例；其中并有大腦后動脈腦梗死的3例均死亡。

3 討 論

顱腦損傷術中情況變化多端，而讓術者最頭痛的莫過于術中出現腦膨出。術中急性腦膨出常見于重型顱腦損傷術中，是影響重型顱腦損傷救治效果的棘手問題，常被認為是腦腫脹而促使術者強行關顱或切除腦葉后倉促關顱結束手術[1]。一旦發生，需要做出合理的判斷和處理，處理措施是否得當，將直接影響患者的預后。術中發生急性腦膨出的原因主要有以下幾個方面：①術中遲發性顱內血腫是重型顱腦損傷術中發生急性腦膨出的主要原因。②急性彌漫性腦腫脹也是重型顱腦損傷術中腦膨出的主要原因。③外傷性大面積腦梗死是術中急性腦膨出的又一原因。④低血壓、低氧血癥致腦缺血缺氧也會誘發術中腦膨出。⑤其他原因：如腦疝時間過長，術中急性肺水腫、神經源性肺水腫、麻醉過淺等也會加重腦腫脹，誘發腦膨出[2]。分析其成因。與諸多因素相關，最終主要以遲發性血腫，急性彌漫性腦腫脹或急性腦水腫為直接因素促成急性腦膨出的發生[3]。

本組中除開放性顱腦損傷顱骨粉碎骨折腦組織從骨折處膨出5例為術前已出現外。其他病例均為術中才出現。其中遲發血腫所致的腦膨出有6例硬膜外血腫發生在骨窗周圍，另有7例發生在對側原來有少量血腫處。另外，有4例為大量氣胸所致的。17例為手術側彌漫性腦腫脹。遲發性血腫，急性彌漫性腦腫脹占51.28%。急性腦腫脹常常在血腫和腦挫傷的同側，血腫清除后產生急性腦膨出[4]。術前未顯示而術后復查CT有手術側大腦后動脈梗死3例。尤其是顳葉鉤回疝，壓迫大腦后動脈，易致顳枕葉缺血，形成腦梗死，大面積腦梗死形成后，更加重腦水腫的發生，故在術中極易出現腦膨出。而腦梗死灶在術前的CT上并未顯示出來[5]。

應急措施：要立即用手適當壓力壓迫，初步分析其膨出的可能原因，再按照所分析的原因處理，處理過程中如仍有疑問，再進一步探討其膨出的原因，而不能很隨意的切除腦組織。先探查同側有無遲發性血腫，若探查未發現同側腦內血腫或是清除完同側遲發性血腫后腦膨出仍無改善者，需考慮存在對側遲發性血腫或對側原有小血腫擴大可能[6]。腦膨出可能的原因有急性腦腫脹及減壓性顱內出血，兩者在臨床的區別體會：急性腦腫脹患者術前CT常可見以腦彌漫性損傷腫脹為主要表現，術中可見術野內腦組織產泛挫傷樣改變，張力高，腦搏動弱或消失；而減壓性出血或遲發出血患者術前可能有顱骨骨折或顱內出血，術中可見腦組織挫傷不重，并常可見腦搏動良好而突發腦膨出等，臨床上嚴重的腦膨出程度與較輕的腦損傷程度不相符．提示可能為顱內減壓性出血。當然及時的CT檢查或者必要時的開顱探查是區別兩者最有效的方法[7]。

遲發血腫產生的腦膨出的特點是腦膨出急驟發生，呈進行性加重，腦表面靜脈淤血較輕，呈紫紅色，腦質地軟，搏動好。急性腦腫脹導致的腦膨出的特點是膨出逐漸發生，皮層血管呈現一種明顯淤血狀態，呈暗紫色，腦組織質地硬，無腦搏動，可見腦血管崩裂出血，出現腦“發酵樣”膨出。切忌在原因未明的情況下盲目切除大塊腦組織作內減壓術而強行關顱。內減壓術應該是最后的選擇。急性腦腫脹引起的急性腦膨出的處理：應做到：①盡量減少對腦組織不必要的觸動。②與麻醉師合作，應用過度換氣并加強脫水。③行腦室穿刺放出腦脊液。④控制性降低血壓，將收縮壓維持在60～90 mm Hg，2～4 min后再恢復至血壓的原有水平，如此反復數次直至腦血管自動調節功能恢復。血壓控制時間不能太長，以免產生腦缺血。控制性降壓最常用的方法是加大丙泊酚的用量。⑤如腦膨出仍不緩解，則考慮使用硫賁妥鈉。⑥若經上述治療仍無效，在清除挫裂的額顳葉腦組織后方可考慮進行膨出腦組織的切除。如仍不能奏效，只能是邊關顱邊將膨出組織切除[2]。對于一些彌散性腦腫脹，仍然沒有有效的辦法阻止術中腦膨出發生，切除膨出腦組織，強行關顱是最后的選擇[8]。本組體會與上述有所不同：硬膜剪開后很快出現腦膨出的，多半是腦組織腫脹，此時應迅速止血，擴骨窗，然后迅速將四周縫合好的絲線結扎，術后復查頭CT。經過一段時間出現腦膨出的，可能有其他部位血腫增大，此時應結合術前的CT情況分析，及時進行探查，不可冒然關顱，冒然關顱會造成腦組織擠壓缺血而腦膨出更加加重，惡性循環而無法關顱。期間可適當予其他非手術處理措施，如靜脈快速滴甘露醇等，實在不妥可復查頭CT，查明原因后再進一步處理。

本組中有13例在關顱時出現腦膨出，經探查后發現顱內血腫，經血腫清除后，腦膨出緩解。遲發性顱內血腫若發現及時，及時處理．患者可能有較好愈后。創傷后發生腦梗死時間越短者越難搶救，病死率高。[9]另外有4例因術前病情危重而未行胸X線或CT檢查，術中腦膨出，但腦組織質不硬，經擴大骨瓣后有所緩解，但與我們從術前患者情況及頭CT情況判斷不相符，故又行肺CT檢查，發現有大量氣胸，經胸腔閉式引流后腦膨出緩解。因此術前應常規進行胸X線或CT檢查是應吸取的教訓。

對其余彌漫性腦腫脹所致致的腦膨出，根據腦組織膨出骨窗的高度適當擴大骨窗，以不超出骨窗內緣外0.5～1.0cm為宜，經擴大骨瓣仍無法緩解的，能迅速關顱的立即關顱，不能關顱的迅速切除額極和（或）顳極，立即關顱。

總之，術中腦膨出的原因是多方面的，要全面分析，既要考慮腦科因素，也要想到非顱腦損傷因素，以便針對產生腦膨出的原因采取有針對性的處理。

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R651.1+5

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1671-8194（2013）16-0221-02