上肢皮牽引懸吊加五合一夾板固定治療兒童嚴重移位肱骨髁上骨折

郭升輝

（湖南省永州市中醫醫院骨科，湖南 永州 425000）

上肢皮牽引懸吊加五合一夾板固定治療兒童嚴重移位肱骨髁上骨折

郭升輝

（湖南省永州市中醫醫院骨科，湖南 永州 425000）

目的探討兒童復雜性肱骨髁上骨折的臨床中醫治療策略。方法對2009年3月至2011年12月收治的22例嚴重骨折移位肱骨髁上骨折患兒進行總結分析，所有骨折均為GartlandⅢ型，均為新鮮閉合性損傷，其中伸直尺偏型15例，伸直橈偏型2例，屈曲型5例，伴正中神經挫傷2例，橈神經損傷1例。均予以中醫手法正骨，患肢皮牽引懸吊，五合一夾板并紙壓墊保形外固定。配合理筋、功能鍛煉、中藥調理氣血、接骨治療。結果22例患兒均獲得隨訪，隨訪時間為3～6個月，根據Mayo評分標準，對患者患肢肘關節的功能進行評分，優21例，良1例。神經損傷患者在三月內均恢復了手指的運動與感覺，肘關節功能均恢復良好，無肘內翻與功能障礙。結論有改善血循、緩解粘連，有助于患肢功能盡快恢復。

肱骨髁上骨折；兒童；中醫正骨；皮牽引懸吊；五合一夾板；外固定

肱骨髁上骨折是肘部最常見的損傷，多見于3～12歲兒童[1]。因肘關節的特殊解剖結構特征，易遺留肘內翻畸形，異位骨化及前臂缺血性肌攣縮等。我科自2009年3月至2011年12月對收治的22例嚴重移位肱骨髁上骨折，經稍加整復，予患肢皮牽引懸吊加五合一夾板外固定、配合理筋、功能鍛煉、中藥調理氣血接骨治療，療效滿意?，F就治療情況及結果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例22例，均選擇完全錯位、腫脹之新鮮閉合骨折為治療對象，按Gartland分型，均為Ⅲ型；男16例，女6例，年齡3～10歲，其中伸直尺偏型15例，伸直橈偏型2例，屈曲型5例；伴正中神經挫傷2例，橈神經損傷1例。就診時間在傷后1h---48h.

1.2 治療方法

無論伸直型，還是屈曲型骨折，入院后即予順勢拔伸牽引徐徐牽引至中醫解剖位，稍加整復后，即行上肢皮牽引懸吊，五合一夾板并壓力墊保持外固定。①五合一夾板制作：后側兩塊與內、外側兩塊夾板等寬，五塊小夾板均塑形，其中后側兩塊均塑成稍前屈位，上達上臂近1/3、下達腕背部；內、外側板均塑成稍橈側偏曲，其中尺側以鐵絲（2.0克氏針亦可）塑成稍橈側偏曲，上達上臂近1/3、下達腕部；前側板稍寬，塑成稍前彎曲，上達上臂近1/3、下達腕掌側橫紋。②整復與固定：患者取仰臥位，一助手握持前臂近腕部，另助手握持近肩部，先順勢相度拔伸牽引，徐徐牽引至中醫解剖位，術者將牽引裝置粘膏條貼于患肢前后側達肘上折端水平，通過擴張板將患肢垂直懸吊。對于伸直型骨折，令一助手握持前臂近腕部向上牽，術者握持上臂對抗相度牽引，雙拇指分別抵住尺骨鷹嘴旁內外側髁推向前，余指環抱近折端拉向后，復位后，于尺骨鷹嘴部安放梯形墊，于近折端前側安放平墊，五合一夾板超肘關節屈曲45°（中立位0°法）位保形外固定。伸直尺偏型則稍橈偏位牽引，內側髁及尺骨近端內側安放長梯形墊，近端外側安放塔形墊，橈側型則垂直懸吊，內外側無須加墊。對于屈曲型骨折，令一助手握持前臂近腕部向上牽，術者握持上臂對抗相度牽引，雙拇指分別抵住遠折端內外側髁前側推向后，余指環抱近折端拉向前，復位后于遠折端前側及近折端后側安放平墊，五合一夾板超肘關節屈曲45°（中立位0°法）位保形外固定。

臨床上折端嵌頓旋轉、尺偏內傾移位多見，宜仔細閱片，明確折端旋轉方向，X線片難以確定斷端旋轉方向的，可利用CT及三維重建技術，可清晰顯示出斷端的相對角度和相對旋轉方向[2]，明確折端旋轉方向后，施以擴折回旋手法，即先讓嵌頓側張口，加大成角，解除嵌頓后，再一手固定近端，另一手捏扣住肱骨內外側髁以“子求母”法回旋復位。牽引期間，加強護理，密切觀察患肢血運及手指運動感覺情況，并觀察牽引力線。3d內每日床旁透視一次，以便及時調整殘余移位。10～12d后，有纖維性骨痂相連，骨折趨于穩定，給予拆除牽引，改傳統四合一夾板固定，伸直型予肘曲90°位小夾板并壓力墊保形外固定，屈曲型予肘屈曲80°（中立位0°法）位小夾板并壓力墊保形外固定，頸腕帶懸吊。期間注意調整扎帶松緊度，內服中藥以調理氣血為主，活血化瘀，和營止痛，接骨續損為原則，方擬新傷續斷湯加減。并指導循序漸進功能鍛煉。2周后，骨折換藥時，可予以手法理筋，適度的被動活動；3～4周后拍片復查，見有明顯骨痂形成，予以拆除夾板，進行肘關節主、被動相結合的適度功能鍛煉。1個月后予中藥海桐皮湯熏洗。

2 治療結果

22例患兒均獲得隨訪，隨訪時間為3～6個月，肘關節活動范圍在0°～110°（中立法0°法）。無肘內翻畸形，無異位骨化及前臂缺血性肌攣縮等情況發生。根據Mayo評分標準，對患者患肢肘關節的功能進行評分，平均為97分，優21例，良1例。神經損傷患者在3個月內均恢復了手指的運動與感覺。

3 討 論

肱骨髁上骨折根據Gartland分型，Ⅲ型為完全性不穩定骨折，非手術治療復位較困難，復位后折端不穩定，四合一夾板固定后容易變位；反復多次粗暴復位，日后骨化性肌炎發生概率高；復位后傳統四合一夾板固定，由于其抗旋轉及抗遠折端旋轉及內傾尺偏移位力弱，由于前臂之重力、擺動力、旋轉力作用，易發生折端旋轉及內傾尺偏移位，致肘內翻畸形發生率高；特別是前期腫脹逐漸加重，復位后傳統四合一夾板并壓力墊固定，易致靜脈回流受阻、肱動脈受壓而引致前臂缺血性肌攣縮。嚴重影響肘關節之功能與外觀。

此類骨折大多數需要通過手術治療，或經皮穿針固定或切復交叉針固定[3]。手術治療即使經皮穿針對骨骺亦有干擾，切復內固定其后果易并發肘關節粘連或骨化性肌炎，給患兒遺留終身關節功能障礙。且肘內翻的發生率并不減低。

肘內翻是肱骨髁上骨折最常見的并發癥，也是目前臨床難點。臨床報道其發生率為3%～57%[4]。肘內翻的發生機制主要是：①遠折端尺側移位向內傾斜；②尺側骨皮質塌陷；③遠折端旋轉；④前臂重力的剪力和力矩作用；⑤骨折斷端間持續存在的內傾和內旋相對運動。多數學者認為肘內翻其原因是肱骨髁上兩骨折端成角移位造成的，Marg的觀察發現遠側骨折端的內側或外側移位并不會導致提攜角的變化，而遠側骨折端內翻或外翻成角移位則是提攜角變化的主要原因[5]。由于肱骨髁上骨質扁平而薄，肱骨遠端骨折端向尺側移位后，很難維持在正常生理軸位上，特別是伸直尺偏型肱骨髁上骨折，內側骨皮質可能部分被壓縮，此類骨折的內移和內翻的傾向力大，尤易發生肘內翻畸形。為了避免肘內翻畸形的發生，復位時應遵循橈側嵌插、尺側分離、尺側型矯枉過正或輕度橈偏。橈偏型不矯枉過正的原則，恢復骨折段的正常軸線，糾正尺側骨皮質塌陷[6]。GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，關鍵是復位后維持折端的良好位置。上肢皮牽引懸吊能克服肢體的重力，擺動力及旋轉力，有效維持肢體在正常生理軸位上，糾正尺側骨皮質塌陷，控制遠端之向內移位的傾向性；皮牽引懸吊的拉伸作用，對伸直尺偏型肱骨髁上骨折是有利的，被壓縮的內側骨皮質因拉伸作用而張口，克服了折遠端的內移及內翻的傾向力。

五合一夾板固定與肢體貼合緊密，可使上臂、前臂、肘關節形成一個統一整體，能控制因前臂重力、擺動力、旋轉力引致折端尺偏內傾、成角、旋轉移位的傾向性。

上肢皮牽引懸吊加五合一夾板聯合固定，能維持肢體在正常生理軸位上，能有效控制肢體重力、擺動力及旋轉力，有效維持骨折復位后的良好位置，克服了傳統四合一夾板固定力不足的缺點。

肘關節功能障礙，為關節周圍粘連、僵硬、肱三頭肌與肱骨下端粘連和攣縮所致[7]，與多次手法整復、粗暴復位、刺激骨膜、血腫機化，日后形成骨化性肌炎（異位骨化）有關。皮牽引懸吊有利于消除水腫，防止缺血性肌攣縮；且有利于靜脈回流，改善骨折端血循，促進血腫吸收。稍加整復，對骨膜刺激少，對折端血運破壞少，從而促進骨折愈合，防止骨化性肌炎發生。

治療2周后，骨折換藥予以理筋、適度的被動活動；拆除夾板后，進行肘關節主、被動相結合的適度活動；1個月后予以中藥海桐皮湯熏洗等治療，均有改善血循、緩解粘連、有助于患肢功能盡快恢復。

總之，我們用上肢皮牽引懸吊加五合一夾板固定治療兒童復雜性肱骨髁上骨折22例，療效滿意，未發現肘內翻，但隨訪時間不長，隨著兒童身體的生長，可能會有肘內翻出現。我們防止肘內翻的方法是：復位后予上肢皮牽引懸吊加五合一夾板固定，尺側板用鐵絲塑形成稍橈側偏曲，且于肱骨內側髁及尺骨近端內側安放長梯形墊，于近折端橈側安放塔形墊，牽引力線亦調至稍橈偏位，令尺側張口、橈側嵌頓，從而使骨折斷面間產生持續的相對外翻傾向，有效地對抗并消除肘內翻的形成因素。理論上可防止肘內翻，但缺乏充分證據，還需要進行長期的臨床觀察。此外，由于兒童骨骺有很強的塑形能力，應強調功能復位，不應為追求解剖復位而反復復位或使用暴力，這樣易致折端失穩，以及加重損傷引致異位骨化。施法講求巧、準、穩、柔，達到“法之所施，使患者不知其苦”。

[1] 董?；?朱云龍.中醫正骨學[M].北京:人民衛生出版社,2004:83.

[2] 蔣迪華.螺旋CT平掃及重建技術在手法整復肱骨髁上骨折中的應用[J].中醫正骨。2012,24(4):38.

[3] 趙繼軍,馮德宏.閉合復位交叉螺紋針內固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(3):260-261.

[4] 尚天裕,顧云伍,黃慶森,等.中國接骨學[M].天津:天津科技出版社,1996:108.

[5] 陸裕樸,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民衛生出版社,1999:432.

[6] 劉忠堂,溫宏,張宇,等.兒童移位性伸直型肱骨髁上骨折治療方法的選擇[J].中國骨傷,2002,15(10):609.

[7] 艾昌森,胡志喜,劉斌.肱骨髁上骨折治療方法的探討[J].中國骨傷,2002,15(2):98.

R683.41

B

1671-8194（2013）16-0241-02