冷凝集素增高致雙側睪丸炎一例報道

達選秀

冷凝集素綜合征是由于反應性自身紅細胞凝集及冷誘導因素導致慢性溶血性貧血和微循環栓塞為特征的一組疾病，嚴重時可有溶血性貧血或血紅蛋白尿，根據遇冷皮膚紫紺、蒼白色及血清冷凝集素增高，即可診斷本病,發生急性血管內溶血者極為少見，近5年國內僅有數例報道，如果癥狀不典型，極易誤診。我院2013年3月收治1例冷凝集素增高引起急性血管內溶血致雙側睪丸炎患者，現將診治過程報道如下。

1 病例簡介

患者，男，71歲，本地農民，1周前(2013-03-22)因在室外勞動后，出現“雙側睪丸脹痛”，在駐地衛生所診治無效，于2013-03-29入住我院診治。入院查體：體溫36.3 ℃,脈搏76次/min，血壓120/84 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),意識清楚，查體合作，面色略蒼白，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙側眼瞼無水腫，結膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，心肺聽診無異常，周圍血管征陰性，腹軟，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，肝腎區檢查無異常，下肢無水腫，腸鳴音正常，雙側睪丸腫大，心血管系統及神經系統檢查無異常。超聲檢查提示：雙側睪丸炎。實驗室檢查：血常規示白細胞計數(WBC)4.87×109/L,中性粒細胞分數0.61,淋巴細胞分數0.33，紅細胞計數(RBC)0.93×1012/L,血紅蛋白(Hb)116 g/L，血小板計數(PLT)116×109/L。結果提示，RBC與Hb含量明顯不符，出現異常Hb，紅細胞大小不等，紅細胞分布異常。重新將患者乙二胺四乙酸鹽(EDTA-K2)抗凝的靜脈血標本顛倒混勻后，管壁上出現肉眼可見的顆粒狀凝集。將此標本37 ℃水浴10 min后，再顛倒混勻，未見明顯顆粒，立即重新測定血常規，結果為：WBC 4.90×109/L,中性粒細胞分數0.61,淋巴細胞分數0.33，RBC 3.90×1012/L,Hb 115 g/L,PLT 114×109/L；尿常規檢查：隱血(BLD)3+,蛋白(Pr)3+，鏡檢：WBC 3～5/Hp；生化檢查：總蛋白(TP)62.2 g/L,球蛋白(G)26.2 g/L,總膽紅素(TBIL)11.8 μmol/L,直接膽紅素(DBIL)5.6 μmol/L；紅細胞沉降率(ESR)7.6 mm/h；纖維蛋白原(FIb)2.16 g/L；血清鐵(Fe)正常，肝腎功正常，彌散性血管內凝血(DIC)全套正常，HbF、Hb電泳正常。冷凝集素效價測定1∶1 024；Coombs實驗陽性?；颊哐簶吮局檬覝丶s2 h后，上清液變紅，提示溶血。患者右腎術后10年，既往無其他病史。入院后積極行丹參活血化瘀，阿司匹林、潘生丁抗凝，地塞米松抗炎及吸氧、保溫等措施治療后，癥狀明顯好轉。最終診斷：冷凝集素綜合征；雙側睪丸炎。

2 討論

冷凝集素是一種獨特的IgM抗體，在正常體溫以下，這種抗體就能與自身紅細胞抗原發生凝集，出現末梢循環的阻塞，0～4 ℃是發生該反應的最適宜溫度，有時可伴隨較輕的溶血性貧血，急性大量溶血時可出現血紅蛋白尿，且溶血過程多為自限性。這種冷抗體與紅細胞抗原的反應在溫度升高時完全可逆，因末梢循環阻塞而發生的相關癥狀可迅速消失。因此，當患者暴露于溫度很低的環境中時，肢體遠端血管內紅細胞凝集出現紫紺，當紅細胞回至中心循環時，溫度較高，冷凝集素又與紅細胞解離[1]。本例患者的血液標本室溫有明顯自凝現象，且FIb、TP、G水平均正常，冷凝集素效價1∶1 024,Commbs實驗陽性，結合臨床，可排除肝硬化、骨髓瘤、FIb及G水平增高引起的自身紅細胞凝集，其紅細胞發生自凝現象應是冷凝集素增高所致[2]?；颊遅BC及分類均在參考范圍以內，肝腎功能正常，墨菲征陰性，心血管系統及神經系統檢查無異常，超聲示雙側睪丸無明顯實質性病變，可排除因感染、腫瘤或其他部位病變引起“雙側睪丸脹痛”癥狀，其尿常規BLD 3+,Pr 3+,鏡檢：WBC 3～5/Hp，說明尿內含有大量游離Hb而僅有少許紅細胞，即血管內發生了急性溶血而致雙側睪丸脹痛?；颊?1歲，入院1周前，曾在室外勞動，當時當地的室外溫度在-6～4 ℃，有明顯的冷誘導因素存在,加之身體自我調節能力下降，當身處冷環境中時，其睪丸由于特殊的解剖位置和生理意義，溫度較正常體溫會下降很多，使流經睪丸部的紅細胞發生凝集，阻塞血液循環，進而發生急性溶血，使尿中出現大量Hb及雙側睪丸脹痛、面色蒼白等癥狀。經活血化瘀、抗凝、抗炎、吸氧和保溫等措施治療后，凝集的紅細胞發生可逆性解離，阻塞的血液循環重新暢通，雙側睪丸脹痛癥狀消失，說明環境溫度與之癥狀有密切關系。結合實驗室數據、超聲診斷及臨床相關資料，該患者雙側睪丸脹痛應是冷凝集素增高引起急性溶血致雙側睪丸炎所致。

冷凝集素綜合征分繼發、原發兩型，原發型多見于50歲以上女性患者，且病程緩慢，常年反復發作，預后嚴重。繼發型常見于淋巴組織系統的惡性腫瘤、支原體感染，偶見于傳染性單核細胞增多癥或流感等病毒感染性疾病。此病多發于冬季，隨氣溫轉暖而癥狀逐漸消失，表現為暴露部位如四肢末端、鼻尖、面頰、耳廓、口唇、耳輪有時甚至可累及齒齦，受冷后呈青紫色或灰白色，局部有冷感、麻木感，可伴刺痛感，觸覺、痛覺、溫度覺消失，嚴重時可有溶血性貧血或血紅蛋白尿。紅細胞的破壞在血循環和單核巨噬細胞系統內均可發生，在體表溫度較低的微血管內，冷凝集素IgM將補體結合于紅細胞表面，多數情況下，補體停留于C3b階段，如水平高時，則紅細胞主要扣留于肝臟內，被肝臟巨噬細胞吞噬破壞，而水平較低時則在脾臟內破壞較多；如果通過經典途徑激活補體，則會引起急性血管內溶血，但此種情況極為少見，且多為5歲以下兒童，近5年僅有數例報道。本例患者男性，71歲，發生急性溶血致雙側睪丸炎更少見報道。對于急性發作的患者，最有效的治療方法就是保暖，如果繼發感染，也不需要特殊治療，冷凝集素效價在幾周內就會下降，疾病隨之痊愈；如果繼發于惡性疾病，則應行相關疾病的治療[1]。此類疾病需要注意與血液高凝狀態、血管性疾病、紫紺性疾病相鑒別。離體后的抗凝血發生肉眼可見的均勻顆粒狀凝集，溫度升高后又解離，是冷凝集素增高的重要線索，凝集實驗是確診的依據，尿中出現大量Hb提示發生急性溶血。

1 岑琴,于潔,劉筱梅,等.冷凝集素病1例報道[J].中國小兒血液與腫瘤雜志，2006,11(6):319-320.

2 胡志勇,童燕.高效價冷凝集素致血常規檢測多項參數失真1例[J].臨床血液學雜志，2012,25(4)：259.