應(yīng)用髕骨包扎技術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征

沈國(guó)喜 陳水端

（惠州市第六人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000）

應(yīng)用髕骨包扎技術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征

沈國(guó)喜 陳水端

（惠州市第六人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000）

髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征（patellofemoral pain syndrome，PFPS）泛指源自髕股關(guān)節(jié)的髕下疼痛，經(jīng)常在跑步，蹲，爬樓梯，長(zhǎng)時(shí)間坐和雙膝著地跪的時(shí)候發(fā)生，在運(yùn)動(dòng)人群中很常見。現(xiàn)在對(duì)PFPS的治療仍存在很多爭(zhēng)議，髕骨包扎技術(shù)是眾多非手術(shù)治療效果對(duì)治療疼痛效果較明顯的一種，故學(xué)者們對(duì)該治療方法也做了一些研究。此綜述將闡述髕骨包扎技術(shù)的作用原理和對(duì)其療效的相關(guān)研究。

髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征；髕骨包扎技術(shù)；疼痛

髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征（patellofemoral pain syndrome，PFPS）泛指源自髕股關(guān)節(jié)的髕下疼痛。常見征象及癥狀包括髕骨后疼痛、有捻發(fā)音、突然無(wú)力、腫脹及間發(fā)關(guān)節(jié)交鎖[1]。經(jīng)常在跑步，蹲，爬樓梯，長(zhǎng)時(shí)間坐和雙膝著地跪的時(shí)候發(fā)生[2]。PFPS在運(yùn)動(dòng)人群中很常見，幾乎占運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷門診患者的10%[3]。近期研究報(bào)告指出，其發(fā)病率為10%～40%，患者主要為10到35歲，女性患者居多，其發(fā)病率是男性的2～3倍[4]。故PFPS成為很多年輕人的困擾，然而現(xiàn)在對(duì)PFPS的治療仍存在很多爭(zhēng)議，現(xiàn)存主要的非手術(shù)治療包括髕骨包扎技術(shù)（patellar taping），股內(nèi)斜肌的牽拉，生物反饋技術(shù)，神經(jīng)肌肉電刺激，超聲波，熱療，支架和足部矯形器等。

髕骨包扎技術(shù)首先由澳洲物理治療師JennyMcConnell提出，此技術(shù)首先將髕骨松動(dòng)，使髕骨產(chǎn)生向內(nèi)側(cè)方傾斜的機(jī)械力量，以改善髕骨軌跡，使髕骨處于滑車溝中間[5]。該技術(shù)對(duì)PFPS的疼痛的治療效果被廣為接受。盡管許多臨床研究結(jié)果對(duì)此技術(shù)應(yīng)用存有爭(zhēng)議，但患者的疼痛因此技術(shù)得到了很大的改善。

1 髕骨包扎技術(shù)的做法

如果患者有PFPS，則其膝關(guān)節(jié)大部分是外移的，髕骨包扎技術(shù)通常是要對(duì)髕骨施加向內(nèi)側(cè)方向的力。患者仰臥，保持一個(gè)舒適的體位，膝關(guān)節(jié)伸直。有學(xué)者指出用一條膠帶黏在髕骨中央，盡量保持膠帶的中央于髕骨的中央相對(duì)，膠帶的內(nèi)外側(cè)邊要與膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外緣對(duì)齊，膠帶的長(zhǎng)度要為患者膝關(guān)節(jié)圍度的50%，這樣以防止對(duì)身材較小的患者使用較長(zhǎng)的膠帶[6,7]。在固定黏帶時(shí)要保持髕骨在內(nèi)側(cè)，故在固定髕骨后，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)會(huì)出現(xiàn)一個(gè)明顯的皺痕。Naoko Aminaka等人在做研究時(shí)，將皺褶的寬度定為2cm，目的是將黏帶對(duì)髕骨的向內(nèi)側(cè)的力定量化。雖然之前有學(xué)者強(qiáng)調(diào)過(guò)要使施力大小標(biāo)準(zhǔn)化，但NA等人是當(dāng)時(shí)第一次明確皺褶寬度的學(xué)者[8]。

2 髕骨包扎技術(shù)的作用原理

應(yīng)用髕骨包扎術(shù)緩解疼痛的原理至今不明，不同的研究闡述出不同的機(jī)制。

McConnell第一次提出用髕骨包扎技術(shù)治療PFPS患者時(shí)，假設(shè)髕骨的位置可通過(guò)包扎而改變。當(dāng)正確應(yīng)用此技術(shù)時(shí)，包扎可作為對(duì)髕骨的一種靜態(tài)抑制，使髕骨重新處于滑車溝內(nèi)以便獲得較好的接觸平面，關(guān)節(jié)負(fù)荷得到平均分布。一旦疼痛隨著活動(dòng)的增加而降低，便可進(jìn)行股內(nèi)側(cè)斜肌（VMO）的募集活動(dòng)[5]。

然而最近的研究顯示該技術(shù)的作用不是體現(xiàn)在它對(duì)髕骨位置的改變，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)向內(nèi)側(cè)移動(dòng)（the medial glide）技術(shù)和安慰包扎技術(shù)的效果是一樣的，所以能使髕骨保持在內(nèi)側(cè)位置的髕骨的包扎技術(shù)的積極效果是體現(xiàn)在它可以增加髕骨股骨關(guān)節(jié)周圍韌帶的支持和通過(guò)對(duì)皮膚的刺激來(lái)調(diào)節(jié)疼痛[9]。Macgregor K等人也做一個(gè)實(shí)驗(yàn)，通過(guò)測(cè)定股內(nèi)斜肌的各個(gè)運(yùn)動(dòng)的單元的肌電圖，從而發(fā)現(xiàn)施加在髕骨上面的牽張的力可以增加VMO的表面肌電信號(hào)，而這種變化在力施向側(cè)邊的時(shí)候最大。借此可以說(shuō)明通過(guò)膠帶施加在皮膚表明的張力可以增加VMO的肌電活動(dòng)，故該學(xué)者也同樣提出皮膚的刺激可能是髕骨包扎技術(shù)產(chǎn)生臨床效應(yīng)的一個(gè)機(jī)制[10]。另有一些研究也認(rèn)為髕骨包扎術(shù)可以通過(guò)對(duì)A-β傳入神經(jīng)的本體感覺反饋，從而減少中樞對(duì)股四頭肌的抑制，進(jìn)而調(diào)節(jié)疼痛和增加股四頭肌的肌力，這樣就會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致髕骨和滑車溝之間的關(guān)節(jié)間隙增大，結(jié)果可以增加杠桿作用并把股四頭肌的機(jī)械優(yōu)勢(shì)增加到最大限度[11]。后一點(diǎn)和另外兩個(gè)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果相符，之前的兩個(gè)實(shí)驗(yàn)利用等速動(dòng)力測(cè)定法，測(cè)量出在髕骨關(guān)節(jié)被包扎后，股四頭肌的力矩明顯增加（Conway etal.1992; Hand?eld&Kramer 2000）[12]。

患者為了減少對(duì)髕股關(guān)節(jié)的壓力，其采取一種減少股四頭肌肌力的代償機(jī)制。然而減少的股四頭肌肌力會(huì)導(dǎo)致在負(fù)重時(shí)對(duì)緩沖力的吸收減少，進(jìn)而相反的增加了髕股關(guān)節(jié)的壓力。另外股肌復(fù)雜的協(xié)調(diào)作用會(huì)影響髕骨的滑車溝的軌跡，從而影響到髕股關(guān)節(jié)的壓力的分布。故K.Crossley等人認(rèn)為髕骨包扎術(shù)能減輕疼痛可能是因?yàn)樗纳屏梭x骨股骨關(guān)節(jié)的功能，而疼痛的減輕又反之會(huì)影響該關(guān)節(jié)的功能，借此導(dǎo)致疼痛的進(jìn)一步減輕[12]。同樣根據(jù)這樣的病因，Wendy Gilleard及其組員也在早期做過(guò)研究，表明在上臺(tái)階時(shí)，采用包扎技術(shù)的患者的股內(nèi)斜肌（VMO）的活動(dòng)起始提前，在下臺(tái)階時(shí)VMO和活動(dòng)起始提前而股外斜肌（VL）的起始延后。當(dāng)髕骨股骨關(guān)節(jié)被包扎時(shí)，無(wú)論在上臺(tái)階還是在下臺(tái)階的情況下VMO的活動(dòng)都要早于VL。這個(gè)實(shí)驗(yàn)說(shuō)明髕骨股骨關(guān)節(jié)的包扎技術(shù)會(huì)改變VMO和VL活動(dòng)的時(shí)間順序，提早活動(dòng)的VMO會(huì)改善髕骨的運(yùn)動(dòng)，從而減少疼痛[13]，與K.Crossley等人的假設(shè)相符。

3 髕骨包扎技術(shù)的療效

雖然現(xiàn)在對(duì)髕骨包扎技術(shù)的作用的原理還不是很清楚，但因其在臨床上的療效顯著，它逐漸地成為大部分物理治療師治療髕股疼痛的標(biāo)準(zhǔn)。近幾年很對(duì)髕骨包扎技術(shù)的研究結(jié)果都一致的說(shuō)明髕骨包扎技術(shù)在治療PFPS的疼痛方面是非常有效的。

吳賢發(fā)等人對(duì)15名PFPS患者進(jìn)行試驗(yàn)，研究髕骨叩壓對(duì)疼痛表現(xiàn)評(píng)估包括蹲起痛測(cè)量分別于有和無(wú)髕骨叩壓的情況下進(jìn)行。所有受試者使用規(guī)范化的叩壓規(guī)律和膠布張力。疼痛平均評(píng)分在叩壓后下降，t檢驗(yàn)結(jié)顯示疼痛評(píng)分（P=0.001）有顯著性差異。該發(fā)現(xiàn)表明在臨床角度，叩壓對(duì)減少疼痛是有效的[14]。

Ngand Cheng等人測(cè)試了髕骨包扎技術(shù)對(duì)PFPS患者疼痛的影響。15個(gè)被診斷為PFPS的患者在有膠帶包扎和沒有膠帶包扎的情況下進(jìn)行單腿蹲訓(xùn)練。通過(guò)VAS的測(cè)量，膝關(guān)節(jié)有膠帶包扎的患者表現(xiàn)出明顯的疼痛減少（untapped=2.3±2.02，taped=1.2±1.66，P＜0.001）[15]。

Whittingham M等人做了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)：24個(gè)男性和6個(gè)女性的PFPS患者，該三十個(gè)志愿者被隨機(jī)平均分配到3組，第一組采取髕骨包扎技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)的鍛煉計(jì)劃，第二組是給予安慰包扎技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)的鍛煉計(jì)劃，第三組是只施用標(biāo)準(zhǔn)鍛煉計(jì)劃。包扎技術(shù)和鍛煉每天都進(jìn)行持續(xù)4周。用視覺模擬評(píng)分法（visual analog scales）來(lái)測(cè)量患者的膝關(guān)節(jié)的疼痛。結(jié)果表明一組有明顯的疼痛改善，二組和三組的效果沒有明顯的差異。該結(jié)果同樣說(shuō)明髕骨包扎技術(shù)對(duì)PFPS的疼痛的治療是有效的[16]。

Toledo也做了一個(gè)研究：20個(gè)患有PFPS的志愿者和20個(gè)健康的志愿者，年齡介于18到29歲之間。包扎技術(shù)和數(shù)據(jù)采集應(yīng)用在雙腿上，健康者的健腿和患腿是與PFPS組相匹配的。用10厘米長(zhǎng)的VAS量表來(lái)測(cè)量患者的疼痛感。Tukey post hoc testing顯示PFPS組與對(duì)照組相比，在采取包扎技術(shù)和不采取包扎技術(shù)時(shí)都有較多的疼痛。另外，PFPS組在被施用包扎技術(shù)之后，與沒有被包扎相比，有疼痛的減輕[8]。

4 結(jié) 論

PFPS是一種常見的運(yùn)動(dòng)性疾病，膝前疼痛可呈持續(xù)性而影響日常生活，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此病逐漸提高重視。McConnell髕骨包扎技術(shù)因具有明顯的治療效果，非侵入性以及廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，而得到了物理治療師們的廣泛的應(yīng)用。雖然很多研究已經(jīng)表明該技術(shù)對(duì)PFPS疼痛的治療是有效的，但對(duì)其作用機(jī)制仍存在極大的爭(zhēng)議，故需要進(jìn)一步探討與研究。

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