現(xiàn)代關節(jié)鏡外科的發(fā)展趨勢

張愛軍 呂松岑*

（哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨四科，黑龍江 哈爾濱 150081）

現(xiàn)代關節(jié)鏡外科的發(fā)展趨勢

張愛軍 呂松岑*

（哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨四科，黑龍江 哈爾濱 150081）

目的通過微創(chuàng)技術了解關節(jié)內(nèi)病變。本文就關節(jié)鏡外科的發(fā)展趨勢予以綜述。方法通過一根端部裝有透鏡的細管，將細管插入關節(jié)內(nèi)部，關節(jié)內(nèi)部的結構便會在監(jiān)視器上顯示出來。結果組織損傷小、術后恢復快，對關節(jié)疾病的診斷和治療起到革命性的改變。結論關節(jié)鏡手術開展的手術范圍不斷拓展，并為越來越多的臨床骨科醫(yī)師及廣大患者所接受。

關節(jié)鏡；骨科；微創(chuàng)；檢查；治療

關節(jié)鏡外科是通過應用關節(jié)鏡及相關器械設備，對人體各骨關節(jié)疾病進行診療的骨科學中的一門新興學科領域。眾所周知，關節(jié)鏡技術起源于20世紀初的東方世界-日本，然而關節(jié)鏡外科體系是70年代后在美國等西方國家得到長足的發(fā)展，關節(jié)鏡技術于70年代末、80年代初進入我國，經(jīng)過迄今30年的發(fā)展，中國關節(jié)鏡外科取得了長足進步[1]。隨后北京、上海、廣州、云南等各地相繼開展，專業(yè)培訓的關節(jié)鏡外科醫(yī)師越來越多，手術量呈持續(xù)性增加，臨床專業(yè)水平也不斷提高，使得關節(jié)鏡技術對關節(jié)內(nèi)疾病的診斷和治療產(chǎn)生了革命性的變革。通過關節(jié)鏡技術可以全面了解關節(jié)內(nèi)結構病變并治療，較傳統(tǒng)切開手術更加仔細全面。所以，后來有人將關節(jié)鏡技術與骨折內(nèi)固定術、人工關節(jié)置換術合稱為20世紀骨科領域的三大重要進步[2]。關節(jié)鏡技術也充分體現(xiàn)了現(xiàn)代外科微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢，隨著理論的發(fā)展和設備的不斷改進，關節(jié)鏡手術以其顯著的優(yōu)點被越來越多的骨科醫(yī)師和患者所接受，許多醫(yī)院培訓了自己的專業(yè)關節(jié)鏡醫(yī)師，成立了專門的關節(jié)鏡診療中心，時至今日關節(jié)鏡理論體系、操作技術與設備器械研發(fā)獲得快速發(fā)展，并在探索創(chuàng)新中實現(xiàn)超越，取得了世人矚目的發(fā)展，現(xiàn)簡要回顧如下。

1 膝關節(jié)鏡外科

1919年日本學者高木（Takagi）教授首次應用膀胱鏡檢查人尸體的膝關節(jié)，并發(fā)明和命名了關節(jié)鏡，被認為是關節(jié)鏡技術的鼻祖。后西方學者MasakiWatanabe作為Takagi的學生，發(fā)展了關節(jié)鏡理論，并改進關節(jié)鏡操作技術和器械，于1962年完成世界首例在關節(jié)鏡下半月板切除術[3]。自此以后，多位學者都在關節(jié)鏡直視下已經(jīng)完成了膝關節(jié)滑膜活檢、游離體摘除、半月板部分切除修復和盤狀半月板全部切除手術等。隨著70年代末期我國著名翟桂華教授、孫材江教授等先后應用關節(jié)鏡設備對膝關節(jié)疾病進行成功檢查，使我國骨科醫(yī)師對其又有了一些更進一步認識。隨著關節(jié)鏡設備的不斷發(fā)展，使關節(jié)鏡手術更加快捷、準確診治成為可能。

膝關節(jié)前、后交叉韌帶損傷是較常見的膝部損傷之一，而同時合并前、后交叉韌帶的損傷或單純后交叉韌帶損傷的發(fā)生也有逐漸增加的趨勢[4]。由于膝關節(jié)鏡技術發(fā)展并應用，不僅提高了對韌帶損傷診斷準確率，而且使其成為金標準，治療水平同時也大大提高。并由傳統(tǒng)切開修補加強、重建發(fā)展到通過關節(jié)鏡在直視下進行。隨著關節(jié)鏡技術在等長理論指導下，手術操作及不同廠家不同設備及固定耗材應用臨床，膝關節(jié)前、后交叉韌帶損傷在關節(jié)鏡下重建術成功開展，不僅提高了手術安全性、減少了并發(fā)癥、減少了住院時限，而且在最大程度上還原患者的運動功能，治療效果上優(yōu)于傳統(tǒng)治療手術。目前被廣大臨床骨科工作者青睞，也被廣大患者易接受，成為臨床骨科醫(yī)師診治膝關節(jié)疾病的首選。

2 肩關節(jié)鏡外科

1931年美國Burman醫(yī)生最早使用關節(jié)鏡在尸體標本進行肩關節(jié)觀察的，但由于各種技術條件的限制，肩關節(jié)鏡一直沒有得到大家的公認。至到二十世紀八十年代末，肩關節(jié)鏡技術臨床應用和相關研究開始受到關注。隨著膝關節(jié)鏡外科獲得了巨大的進展，人們對關節(jié)鏡技術有了更進一步的認識，人們開始逐步把關節(jié)鏡技術應用到肩關節(jié)上面來[5]。由于肩關節(jié)的局部解剖特殊性，比如不能術中上止血帶，鄰近又有許多重要的血管及神經(jīng)，因此，肩關節(jié)鏡手術方法及原則不同于先前的膝關節(jié)鏡[6]。隨著理論與操作技術逐漸成熟，在保持肩關節(jié)原有的解剖生理結構不被破壞前提下，肩關節(jié)鏡技術已經(jīng)成為肩關節(jié)疾患最佳診治方法。尤其在肩關節(jié)肩袖損傷的鏡下修補[7]、肩峰撞擊征的成型手術[8]、肩關節(jié)不穩(wěn)（盂唇裂傷）的修補縫合等不同手術[9]，都可以通過肩關節(jié)鏡手術順利完成，其效果明顯較傳統(tǒng)的切開手術具有創(chuàng)傷小、準確率高、疼痛輕、康復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點[10]。

雖然肩關節(jié)鏡技術日趨成熟，成為臨床治療肩關節(jié)疾病重要手段，但仍有很多問題待解決。目前，該技術在國內(nèi)仍處于起步階段，但個別醫(yī)院已取得滿意的效果，達到國內(nèi)先進行列。相信隨著關節(jié)鏡理論的深入，臨床經(jīng)驗積累，設備不斷改進，必將會有更大進步，縮短與世界的差距。

3 肘關節(jié)鏡外科

肘關節(jié)鏡于30年代由Burman首先提出后，起初認為肘關節(jié)不適宜進行關節(jié)鏡檢查，因為肘關節(jié)鏡檢查所造成局部神經(jīng)血管損害的危險，遠高于關節(jié)鏡診治所能帶來的益處[11]。至二十世紀八十年代后期，Andrews等提出體位理論體系應用仰臥位技術，使肘關節(jié)鏡手術入路更標準，才界定了肘關節(jié)鏡手術操作的規(guī)范化標準，使肘關節(jié)鏡技術進入了快速發(fā)展的階段[12]。

我國肘關節(jié)鏡技術于二十世紀九十年代初期剛剛起步，隨著臨床研究的深入，手術中體位和操作入路持續(xù)性改進，疾病適應證逐漸擴展，肘關節(jié)鏡目前已成為治療肘關節(jié)疾病微創(chuàng)手術的一種最佳選擇，但目前肘關節(jié)鏡在國內(nèi)尚在起步階段，還需很長的過程去探索。

經(jīng)過幾代人的辛勤努力，隨著手術量的逐年遞增，肘關節(jié)鏡手術的適應證范圍逐漸擴展，目前已擴展至以下幾個方面：①不明原因的肘關節(jié)疼痛診療；②關節(jié)腔游離體取出；③骨贅切除；④滑膜切除；⑤肘關節(jié)攣縮或粘連松解術；⑥網(wǎng)球肘；⑦骨關節(jié)炎清理；⑧肘關節(jié)關節(jié)內(nèi)骨折的治療等。雖然肘關節(jié)鏡手術的治療肘關節(jié)疾病適應證是很廣泛的，但對于嚴重肘關節(jié)僵硬、關節(jié)融合、局部感染等疾病，被認列為肘關節(jié)鏡手術治療的禁忌證。

4 髖關節(jié)鏡外科

雖然早在1931年，美國學者Burman首先將關節(jié)鏡引入髖關節(jié)檢查與研究，但由于髖關節(jié)是一個骨性包容的特殊解剖結構，將關節(jié)鏡鏡頭置入有很大困難，所以認為關節(jié)鏡對髖關節(jié)的檢查并不理想。但于1939年，日本學者Takagi首先成功報道了將關節(jié)鏡應用于臨床檢查髖關節(jié)疾患患者的病例[13]。近20年來，隨著關節(jié)鏡設備的發(fā)展、MRI的出現(xiàn)、微創(chuàng)的需要，髖關節(jié)鏡技術作為微創(chuàng)與直視相結合的一種治療手段，在計算機、電子光學和影像學的帶動下，成為目前診斷與治療髖關節(jié)疾病的最有效手段之一。近幾十年來，隨著臨床關節(jié)鏡應用領域的不斷擴大，設備不斷發(fā)展及術中可采用“C”臂透視機輔助定位，有關髖關節(jié)鏡手術病例的相關報道才逐漸增多[14]。經(jīng)過人們多年的臨床經(jīng)驗積累，關于髖關節(jié)鏡手術的標準入路以及牽引下的側(cè)臥位與平臥位的髖關節(jié)鏡手術技術已經(jīng)被關節(jié)鏡醫(yī)生廣泛接受而成為一種規(guī)范化和可重復的手術方法[15]。

由于髖關節(jié)的病變種類復雜，對許多疾病的診斷起來比較困難，并且傳統(tǒng)的開放手術方法將不可避免對關節(jié)周圍的正常結構產(chǎn)生副損傷，但關節(jié)鏡檢查與手術不僅可以提供更多的直接的診斷信息，而且可以通過最小的創(chuàng)傷對各種病變組織進行準確的處理，這正是關節(jié)鏡技術應用于髖關節(jié)疾患的診斷與治療的優(yōu)勢所在[16,17]。盡管目前髖關節(jié)鏡技術還處于尚未普及的階段，但利用髖關節(jié)鏡技術可以進行診斷與治療的疾病有：骨關節(jié)炎清理，游離體取出，滑膜清理，髖臼盂唇撕裂的修復、股骨頭圓韌帶修補、關節(jié)囊松弛等。但關節(jié)強直、開放傷、表淺感染、嚴重關節(jié)破壞等被列為禁忌證[18]。

5 其 他

近幾十年，隨著關節(jié)鏡技術的研究與發(fā)展，踝關節(jié)鏡技術是近幾年來又一新發(fā)展，它可以通過關節(jié)鏡在直視下，觀察踝關節(jié)內(nèi)部解剖結構的變化，用于踝關節(jié)疾病診斷、治療和采集病理標本。其逐漸成為治療足踝關節(jié)病變的重要診斷和治療手段。早在1939年開始有成功應用踝關節(jié)鏡手術的臨床報道，從七十年代早期，踝關節(jié)鏡開始成為有臨床經(jīng)驗的骨科醫(yī)師診斷和治療踝關節(jié)疾病的重要的手段[19]。踝關節(jié)鏡技術的優(yōu)勢在于不僅能夠利用很小的手術切口對于踝關節(jié)內(nèi)的結構進行直視下的檢查，還能夠?qū)﹃P節(jié)的松弛度進行應力試驗來評估踝關節(jié)周圍韌帶的情況。具有術后疼痛輕，并發(fā)癥少，康復快，使患者可以早期下床進行康復鍛煉活動[20]。

腕關節(jié)鏡技術于20世紀80年代逐漸應用于臨床，而早期只限于對腕關節(jié)疾病檢查、診斷。由于腕關節(jié)局部解剖特點，腕部功能活動復雜，除橈腕關節(jié)外，腕部諸關節(jié)腔隙又狹小，往往是多種復合性病理損傷疾病多見，從而對于關節(jié)鏡操作上具有一定的難度；較其他關節(jié)鏡比較起來，腕關節(jié)鏡設備和技術要求更高，臨床醫(yī)師必須經(jīng)專業(yè)培訓、具有一定臨床經(jīng)驗積累才能操作萬關節(jié)鏡手術[21]。因此，近年來我國腕關節(jié)鏡技術在該領域的發(fā)展相對滯后，發(fā)表臨床病例報道相對少。但是在國際上，腕關節(jié)鏡技術和臨床研發(fā)一直在拓展。

6 小 結

總之，關節(jié)鏡手術如其他內(nèi)鏡手術一樣，具有切口小、術中出血少、痛苦小、并發(fā)癥少、恢復快、且早期離床活動、住院時限縮短、住院費用減少等許多優(yōu)點。尤其切口小，消除了瘢痕體質(zhì)的女性患者對術后遺留瘢痕的恐懼，使其更容易接受手術治療。另外，由于住院時限短，可以解決許多工作繁忙的中青年沒有時間治療的困難，可以利用短少時限，并能快速康復。關節(jié)鏡的適用范圍很廣，不僅膝、肩、肘、髖、踝、腕等大關節(jié)，甚至指手、足小關節(jié)都可以做關節(jié)鏡手術治療。它既可以用來診斷，也可以用來治療；它還可以用于關節(jié)外的一些疾病手術，例如：取內(nèi)固定、腘窩囊腫摘除等。隨著微創(chuàng)、無痛外科理論的提出和理念的普及，患者們越來越希望以最小的創(chuàng)傷對復雜疾病施行有效的治療。關節(jié)鏡外科作為目前一種微創(chuàng)外科模式，在臨床骨科領域中發(fā)揮著越來越重要的作用，不久的將來會從關節(jié)外科走出，向其他相關領域逐漸延伸并發(fā)展。隨著關節(jié)鏡外科臨床研究的不斷深入和新型的專用手術設備的研發(fā)，相信不久的將來關節(jié)鏡技術一定會從成熟走向更成熟，所開展的手術范圍也不斷拓展，并為越來越多的臨床骨科醫(yī)師及廣大患者所接受。

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Development Trend of Modern Arthroscopic Surgery

ZHANG Ai-jun, LV Song-chen*

(Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150081, China)

ObjectiveThrough minimally invasive techniques to understand the purpose of intra-articular lesions. In this paper, the development trend of arthroscopic surgery to be reviewed.MethodsWith the lens end portion of a thin tube, the thin tube is inserted inside the joint, the joint internal structure will be displayed on the monitor.ResultsTissue damage, rapid postoperative recovery, for the diagnosis and treatment of joint disease play a revolutionary change.ConclusionThe surgical arthroscopic surgery carried out continuously expand the scope, and a growing number of clinical orthopedic surgeons and accepted by the majority of patients.

Arthroscopy; Orthopaedics; Minimally invasive; Check; Treatment

R684

A

1671-8194（2013）16-0087-03

*通訊作者：E-mail： lvsongcen123@yahoo.com