MRI陰性表現難治性顳葉癲癇的手術治療

裴家生（綜述） 楊朋范（審校）

（安徽醫科大學福州總醫院帶教醫院 神經外科，安徽 福州 350025）

MRI陰性表現難治性顳葉癲癇的手術治療

裴家生（綜述） 楊朋范（審校）

（安徽醫科大學福州總醫院帶教醫院 神經外科，安徽 福州 350025）

顳葉癲癇；MRI陰性；手術

顳葉癲癇（Temporal lobe epilepsy，TLE）是最常見的局灶性癲癇，目前手術已成為常用的治療手段，術后療效已得到證實[1]。顳葉癲癇最常見的病理改變是海馬硬化，高分辨率MRI對其具有高度靈敏性（97%）及特異性（83%），是定位癲癇灶的最基本的影像學手段，而在MRI影像上發現海馬硬化（HS）、皮質發育不良（MCD）、腫瘤及血管畸形等影像學改變已作為預測良好預后的獨立因素[2]。但部分顳葉癲癇患者表現為MRI無異常改變，我們稱之為MRI陰性顳葉癲癇（MRI-negative TLE）、正常MRI顳葉癲癇（Normal MRI TLE）、無病灶性顳葉癲癇（Non-lesional TLE）或隱源性顳葉癲癇（Cryptogenic TLE）。關于這類癲癇患者手術療效論述不一，現有報道中術后無發作率差異較大，為18%～80%[3-12，16-21]。本文將從MRI陰性表現的顳葉癲癇的影像學認識、常規的致癇灶定位方法、手術方式及術后評估等方面進行作一簡要綜述。

1 MRI在致癇灶定位中的應用及認識

1.1 MRI在癲癇診斷中的價值

當前MRI在難治性癲癇的術前評估中已成為必不可少的診斷工具，不僅廣泛應用于致癇灶的定位及定性，而且其檢查結果可以幫助判定患者是否有手術指征、確定手術方式、是否需要行有創的腦電圖檢查以及預測術后療效等。常規MRI檢查可直接顯示腦組織結構異常，但是海馬硬化在病變早期雖然有神經元缺失和膠質增生，然而只有神經元缺失達到50%以上才能在MRI上發現形態學異常，在現有高分辨率MRI檢查下仍有20%～30%的難治性癲癇患者無任何影像學異常表現[3]，而臨床癥候學、神經電生理學等共同提示顳葉局灶性癲癇可能，故我們將這部分患者稱為頭顱MRI陰性表現的難治性顳葉癲癇患者。

1.2 MRI的常規掃描技術

不同的癲癇中心常規MRI檢查參數不同，但基本包括以下掃描技術：冠狀位T1-擾相梯度回波序列（spoiled gradient SPGR）、冠狀位液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）、矢狀位T1及軸位T2自旋回波序列掃描。既往部分報道中作者應用海馬體積的定量測量[4]，但定量測量主要應用于研究工作，實際臨床工作中，海馬容積測量并不能常規使用。

1.3 那么MRI陰性的診斷標準是什么呢

目前關于MRI陰性表現尚無明確標準，通常是由多個對癲癇診斷方面有豐富經驗的神經影像學專家閱片，排除海馬硬化、顱內腫瘤、血管畸形、腦軟化灶等明顯的影像學改變等，并排除細微的影像學異常，如：①海馬萎縮但不具有FLAIR高信號；②海馬區FLAIR高信號但不伴海馬萎縮；③杏仁核FLAIR信號或體積不對；④顳葉的灰白質分界不清等[3，5，6]。但對于此類細微的影像學異常，不同的專家看法不同。Cukiert等[3]指出任何顳葉內側結構的改變均應視為影像學的異常，如海馬體積縮小但無信號增加、海馬體積無異常但伴信號增加、杏仁核體積增加或縮小等；Bell等[5]卻認為可能的海馬萎縮但無FLAIR高信號表現、海馬無萎縮但伴FLAIR高信號、杏仁核FLAIR信號或體積不對稱等改變均為微小的、不確定性的改變，屬于正常的影像學表現，且在其隨后的海馬等結構的定量分析研究中證實這種改變下海馬及杏仁核并無萎縮。Chapman[6]等指出微小的改變，如灰白質交界移位應視為影像學的異常，而輕微的腦溝變異或可疑的皮質增厚為正常影像學表現。

2 術前評估

國內外學者一致認為癲癇手術的核心問題在于致癇灶的定位，其準確性是影響手術預后的關鍵。近年來，隨著神經電生理學和神經影像學的發展，EEG、MRI、PET等技術的應用、發展，大大提升了定位致癇灶的準確性。下面重點介紹PET、腦電圖在致癇灶定位中的價值。

2.1 PET是最早的、有效的術前定位致癇灶的影像學手段，它是一種頭部葡萄糖代謝成像技術，通過致癇灶在發作間期代謝減低、發作期代謝增高的特點來定位可疑致癇灶，在伴海馬硬化的顳葉癲癇中PET是發作間期發現局灶性功能異常最靈敏的影像手段，而在無海馬硬化表現的患者中PET亦能發現異常[2,7]。早在1992年Theodore等[8]就發現在發作間期PET上存在單側顳葉代謝減低往往預示著術后療效滿意，并且不受MRI檢查結果的影響。Carne等[4]在2004年對30例MRI陰性表現的顳葉癲癇患者的對照研究中發現，26例患者的致癇灶側顳葉PET檢查均能發現代謝減低，其代謝減低區域較內側型顳葉癲癇（MTLE）患者廣泛，通常波及患側顳葉的前內側及外側，而且這類患者與顳葉內側癲癇患者術后療效無顯著差異，由此定義一種新的顳葉癲癇亞型即MRI陰性PET陽性顳葉癲癇（MRI-/PET+ TLE），作為一種具有明確手術指征的患者。Immonen等[9]通過對38例MRI陰性顳葉癲癇術后1年的發作情況進行回顧性研究，也發現術前PET的代謝減低區域與致癇灶不一致的患者術后療效更差。關于癲癇發作間期腦PET低代謝的病因尚不明確，Bien等[10]的研究表明僅1/3的MRI-伴術后病理發現海馬硬化的患者在發作間期腦PET成像上表現為低代謝，表明此現象并不是海馬硬化的結果，這大大增加了PET在顳葉癲癇致癇灶定位中的潛在價值。但是PET由于分辨率低、空間解析度差、顯示低代謝范圍較廣、不能提供精細定位、對致癇灶代謝顯像特異性低、價格昂貴等缺點，目前在很多癲癇中心尚未能作為MRI陰性癲癇患者的常規檢查手段。

2.2 腦電圖：診斷癲癇需包括兩方面即臨床表現和腦電圖的癲癇樣放電（同步電活動）。腦電圖包括頭皮腦電圖及皮質腦電圖，是致癇灶定位的金標準。癲癇發作的唯一客觀證據是腦電圖的癲癇樣放電，腦電圖可以確定發作性事件是否為癲癇發作、確定發作起源及癲癇發作的類型等。頭皮視頻腦電圖（VEEG）是一種常用的無創性的監測手段，對清醒、睡眠周期及日常活動進行長程監測，并可通過閃光刺激、過度換氣等誘發慣常發作，通過發作期腦電圖進行致癇灶的定側、定位，發作間期腦電圖以確定全面性發作或部分性發作等，可達到80%～90%的陽性率。Carne等[4]發現MRI/PET+TLE患者發作間期腦電圖的癲癇樣放電與MTLE患者無顯著差異，僅發作期腦電圖中δ波出現頻率更高（20/30：9/25），整體波形更傾向于慢波節律，而既往的文獻指出顳葉新皮質起源較之顳葉內側起源其發作時節律更加慢，因此他們定位致癇灶于顳葉新皮質。

頭皮腦電圖記錄的電信號易受外界信號干擾，傳導過程中還受本身的腦組織、顱骨、頭皮等傳導介質影響，導致腦電信號衰減，因此對于來自顳葉深部的放電往往在頭皮上不易記錄到，而顱內電極很少受到生理性偽差（特別是肌電偽差）影響。對于MRI陰性的顳葉癲癇，如果頭皮腦電圖不能提供足夠的信息，置入顱內電極（尤其是蝶骨電極）進行長程皮質腦電監測（ECoG）對于進一步明確致癇灶具有至關重要的作用。然而因放置的皮質電極有限，顱內電極僅能記錄很局限的腦區，如果埋置前未能鎖定到較局限的可能致癇腦區，埋置電極后仍很難非常準確的推斷真正的癲癇放電起源，這需要極其豐富的癲癇診療經驗。關于MRI-/PET+ TLE的顱內電極埋置術尚未被系統研究過，如何放置電極暫無統一的規范，這就導致了之前相關的研究中定位的致癇灶差異較大，如定位在內側、前內側及外側顳葉等。Kuba等[11]通過對16名MRI/PET+TLE患者行顱內電極埋置術，術后長程皮質腦電監測發現顳極及海馬在癲癇發作中占最重要部分，其中25%的患者發作起源于顳極，62.5%的患者中顳極在發作時受到波及，而海馬則分別占31.2%及62.5%。而Immonen等[9]則通過置入顱內電極行皮質腦電監測發現66%的致癇灶位于顳葉內側。因顱內電極埋植術可能帶來一系列并發癥，對癲癇手術技術要求較高，醫療費用昂貴，其使用尚未普及。作者認為對于手術意愿強烈的患者，特別是優勢側的癲癇患者，埋置顱內電極是很有必要的。

3 手術方式的選擇

顳葉癲癇手術方式多種多樣，具體采用哪種方法必須根據個體情況，結合無創或有創性腦電圖、神經心理學評估及功能性影像技術等綜合判斷。盡可能避免術中損傷，減少術后并發癥的出現，以最小的損傷來達到最佳治療目的。標準前顳葉切除術（SATL）是一種經典術式，目前大部分報道中，它仍是MRI陰性患者的最主要的手術方式。部分報道中是先埋置顱內電極并根據顱內放電情況明確致癇灶，在顱內電極的指示下行致癇灶切除術（如Fong等[12]），個別報道中稱顱內電極未檢測到明顯皮質放電或為避免影響記憶功能可行選擇性海馬杏仁核切除術（SAH）。目前關于此類患者的致癇灶尚無明確定論，如無成熟的顱內電極埋置技術，SATL可作為首選的手術方式。

4 術后發作控制情況

既往回顧性研究顯示：術前常規MRI明確診斷顱內腫瘤所致繼發性癲癇患者，術后癲癇完全控制率為68%～89%[13,14]，而伴海馬硬化的患者，術后癲癇完全控制率為67%～91%[3,15]。關于MRI陰性表現的難治性顳葉癲癇術后療效研究較少。國外不同的癲癇研究中心對這類患者的研究結論差異較大，而國內極少對這類患者的研究[16,17,18]，或為個案報道，或結論基本同國外報道。Berkovic等[2]在115例行顳葉癲癇手術患者的回顧性分析中發現，62～80%的MRI陽性患者術后完全無發作，陰性表現的患者中僅36%的患者術后完全無發作。而Carne等[4]對30例MRI/PET+顳葉癲癇患者與30例海馬硬化表現的顳葉癲癇患者進行對照研究發現：20名手術患者術后完全無發作率為80%，10%發作減少80%以上。其后多位學者發表類似報道，如Kuba等[11]在一組20例MRI-/PET+TLE的術后研究中稱：70.6%術后療效達Engel I級，5.8%占Engel II級，Engel Ⅲ及Ⅳ 級分別占11.8%。Carla等[16]對46位MRI-/PET+TLE及147位MTS患者進行對照研究，發現：術后第2、5年療效中Engel I級分別為76%、75%比71%、78%，無顯著性差異。以上報道均肯定了MRI/PET+TLE術后療效，并認為此類癲癇可作為癲癇手術擇入對象。此外Cukiert等[3]報道中指出頭皮腦電圖明確致癇灶局限于一側顳葉，即使MRI無異常發現，在行前顳葉皮質+海馬杏仁核（CAH）切除后，77%的患者術后可達到Engel I級、11%達到 Engel II級、11%達到Engel III級，其研究結論提示MRI陰性表現的顳葉癲癇患者經前顳葉皮質海馬杏仁核切除后可取得較好的癲癇控制效果。Bell等[5]對44名MRI陰性表現顳葉癲癇患者術后療效研究中60%的患者術后療效為Engel I級，并發現發作間期無對側顳葉或顳葉外側癲癇樣放電、無細微的非特異性的MRI發現均與術后Engel I級療效相關。Fong等[12]回顧性分析了64名MRI陰性顳葉癲癇患者術后1年完全無發作率達76%、Engel I級達81%。Téllez-Zenteno等[20]對40篇文章共697名MRI無病灶性及2860名MRI有明確病灶的癲癇患者進行薈萃分析，發現顳葉癲癇中MRI有明確病灶的患者術后無發作的機會是MRI陰性表現患者的2.7倍。以上研究結果的對比說明了顱內腫瘤、海馬硬化等影像學表現的致癇灶更為局限，而MRI陰性表現的癲癇患者，其致癇灶可能更為彌散，且無明確的邊界，因此致癇灶定位困難，總體效果欠佳，但在經過嚴格篩選，通過仔細而完善的定位手段，準確定位致癇灶的情況下，部分患者術后仍能取得良好效果。

5 術后病理

MRI陰性表現的顳葉癲病患者，大部分的術后病理都是基本正常的，盡管常能見到非特異性病變（包括神經膠質增生、神經元微發育不良等）。異常的病理中最常見的是局灶性皮層發育不良（FCD IA或IB），雖然Kral等[21]指出98%的患者術前MRI均可明確皮層發育不良的診斷，但對一些輕微的皮層發育不良，MRI診斷的靈敏性仍較低，其原因是這些病變太輕微或細小，超出了MRI的分辨率。僅有少部分患者術后病理證實為顳葉內側硬化，這少部分患者之所以不能被MRI診斷的原因可能是因為病變的范圍小、嚴重程度低。總的來說，MRI正常表現的顳葉患者，其神經病理學顯示正常或者非特異性改變的比例較高，這可能是這部分患者手術后癲癇控制療效較低的原因。

6 結 語

目前對于正常MRI表現的難治性癲癇患者手術療效研究較少，缺乏MRI陰性表現的診斷標準，而且病理基礎尚不明確，手術治療尚不能作為主要治療手段。本文的目的在于指出對于部分MRI陰性表現的難治性癲癇患者，如術前評估全面、檢查結果趨于—致，特別是癲癇樣放電起源于—側顳葉的患者，在不引起嚴重的神經功能缺陷的前提下，可行手術以控制癲癇發作。

[1] Wiebe S,Blume WT,Girvin JP,et al.the Effectiveness and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. A randomized,controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy[J].N Engl J Med,2001,345(5):311-318.

[2] Berkovic SF,McIntosh AM,Kalnins RM,et al.Preoperative MRI predicts outcome of temporal lobectomy: an actuarial analysis[J]. Neuro,1995,45(7):1358-1363.

[3] Cukiert A,Burattini JA,Mariani PP,et al.Outcome after corticoamygdalo-hippocampectomy in patients with temporal lobe epilepsy and normal MRI.Seizure[J].Seizure,2010,19(6):319-323.

[4] Carne RP,O'Brien TJ,Kilpatrick CJ,et al.MRI-negative PET positive temporal lobe epilepsy: a distinct surgically remediable syndrome[J].Brain,2004,127(10):2276-2285.

[5] Bell ML,Rao S,So EL,et al.Epilepsy surgery outcomes in temporallobe epilepsy with a normal MRI[J].Epilepsia,2009,50(9):2053-2060.

[6] Chapman K,Wyllie E,Najm I,et al.Seizure outcome after epilepsy surgery in patients with normal preoperative MRI[J].J Neuro Neurosurg Psychiatry 2005,76(5):710-713.

[7] Spencer SS,Spencer DD,Williamson PD,et al.Combined depth and subdural electrode investigation in uncontrolled epilepsy[J]. Neurology,1990,40(1):74-79.

[8] Theodore WH,Sato S,Kufta C.Temporal lobectomy for uncontrolled seizures: the role of positron emission tomography[J].Ann Neurol ,1992,32(6):789-794.

[9] Immonen A,Jutila L,Muraja-Murro A,et al.Long-term epilepsy surgery outcomes in patients with MRI-negative temporal lobe epilepsy[J].Epilepsia,2010,51(11):2260-2269.

[10] Bien CG,Szinay M,Wagner J,et al.Characteristics and surgical outcomes of patients with refractory magnetic resonance imagingnegative epilepsies[J].Arch Neurol,2009,66(12):1491-1499.

[11] Kuba R,Tyrlíková I,Chrastina J,et al.MRI-negative PET-positive" temporal lobe epilepsy: invasive EEG findings,histopathology,and postoperative outcomes[J].Epilepsy Behav,2011,22(3):537-541.

[12] Fong JS,Jehi L,Najm I,et al.Seizure outcome and its predictors after temporal lobe epilepsy surgery in patients with normal MRI[J].Epilepsia,2011,52(8):1393-1401.

[13] Schramm J,Kral T,Grunwald T,et al.Surgical treatment for neocortical temporal lobe epilepsy: clinical and surgical aspects and seizure outcome[J].J Neurosurg,2001,94(1):33-42.

[14] Paolicchi JM,Jayakar P,Dean P,et al.Predictors of outcome in pediatric epilepsy surgery.Neurol,2000,54(3):642-647.

[15] Mohamed A,Wyllie E,Ruggieri P,et al.Temporal lobe epilepsy due to hippocampal sclerosis in pediatric candidates for epilepsy surgery[J].Neurology,2001,56(12):1643-1649.

[16] 李鋒,占世坤,孫伯民,等.無海馬硬化表現顳葉癲癇的臨床特點及手術療效研究[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2010,23(1):8-11.

[17] 盧明巍,陳立科,洪濤,等.MRI陰性顳葉癲癇的手術治療(附1例報告)[J].江西醫藥,2011,46(5):412-413.

[18] 周健,鮑民.MRI陰性的顳葉癲癇的外科治療[J].中華神經外科雜志,2011,27(12):1241-1243.

[19] Carla LoPinto-Khoury C,Sperling MR,Skidmore C.Surgical outcome in PET-positive,MRI-negative patients with temporal lobe epilepsy. Surgical outcome in PET-positive,MRI-negative patients with temporal lobe epilepsy[J].Epilepsia,2012,53(2):342-348.

[20] Téllez-Zenteno JF,Hernández Ronquillo L,Moien-Afshari F,et al.Surgical outcomes in lesional and non-lesional epilepsy: a systematic review and meta-analysis[J].Epilepsy Res,2010,89(2-3):310-318.

[21] Kral T,von Lehe M,Podlogar M,et al.Focal cortical dysplasia: long term seizure outcome after surgical treatment[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78(8):853-856.

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