B型利鈉肽測定的臨床意義及影響因素

莫曉云 華敦洪

（福建省上杭縣醫院，福建 上杭 364200）

B型利鈉肽測定的臨床意義及影響因素

莫曉云 華敦洪

（福建省上杭縣醫院，福建 上杭 364200）

B型利鈉肽的發現和應用，在心血管病學發展史上具有里程碑意義。特別是2000年，世界上第一臺床邊檢測BNP的設備問世以來，關于BNP的研究及臨床應用廣受醫學界的關注。2002年，BNP的檢測就被評為國際醫學十大新聞和最值得關注的十大臨床醫學成就之一。國內外相關研究文章成千上萬。本文就BNP和NT- proBNP檢測的臨床意義、分析應用檢驗結果時應注意的若干問題進行小結。

B型利鈉肽；臨床意義；影響因素

1 BNP和NT- proBNP的生成及其生物學特性

B型利鈉肽是在心肌細胞中合成的一種多肽，它與心房鈉肽（ANP）和內皮細胞源性的C型利鈉肽（CNP）一樣，都具有1個二硫鍵連接2個半胱氨酸殘基而形成的17個氨基酸的環狀結構。當心室容量增加、心臟壓力負荷加重和室壁肌張力增高時，心肌細胞的BNP基因被激活，生成由134個氨基酸酸組成的BNP前體原（proBNP原），后者可產生由108個氨基酸組成的BNP前體肽（proBNP108）和一個由26個氨基酸組成的信號肽。隨后proBNP裂解為一個由32個氨基酸組成并具生物活性的C-端肽即BNP和一個由76個氨基酸組成的N-端前體片段（NT-proBNP）[1]。

BNP由第77～108個氨基酸殘基組成，是一種針對腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）和交感神經系統（SNS）的天然拮抗劑。它們可以促進尿鈉排泄和利尿，具有擴張血管作用，同時在心血管組織發揮抗有絲分裂的作用。NT-proBNP 則是無生物活性的片段。

在體內BNP和NT- proBNP是等摩爾產生的，兩者臨床應用價值基本相同，但也有一些差別[2]：①BNP的相對分子質量小（3500），而NT- proBNP的相對分子質量大（8500）；②BNP半衰期短，只有20min左右。而NT-proBNP的半衰期較長，約有60～120min；在了解患者即刻情況時BNP較有價值：③體外存放時，NT-proBNP（常溫72h）比BNP（常溫4h）更穩定；④NT-proBNP在外周血循環的濃度高于BNP：⑤對于使用人工基因重組的BNP-奈西立肽治療的臨測，選用NT-proBNP可避免藥物干擾；⑥許多資料顯示NT-proBNP的清除比BNP更依賴于腎功能，但目前認為輕中度腎功能不全對兩者的影響基本相同；⑦NT-proBNP在實驗室檢測比BNP更為方便。玻璃管可活化血液中的激肽釋放酶，使BNP迅速降解。所以標本不能用玻璃管，而只能用塑料管或硅化玻璃管。NT- proBNP在不同的儲存條件下濃度都較穩定，室溫下可保存72h。使用玻璃試管不會改變其穩定性。可用血清和肝素化血漿測定。

2 BNP/NT- proBNP檢測的臨床應用

大量的研究證實，NT-proBNP和BNP都是心血管病尤其是心力衰竭診斷十分有用的生物標志物，很多文獻將二者統稱為利鈉肽（natriuretic peptide，NP）。其臨床應用價值主要有：

2.1 NP在急性呼吸困難鑒別診斷、預后判斷和治療指導中的應用

NP被證實是診斷心力衰竭敏感、特異的生物學標志物，對急性呼吸困難的鑒別診斷有重要價值。在美國，BNP診斷急性心力衰竭（AHF）的最佳截點是＞400μg/L，排除截點是＜100μg/L。NT-proBNP診斷AHF的最佳截點因年齡而異，＜50歲、50～75歲、＞75歲年齡段人群對應的截點分別是450、900、1800 μg/L，排除截點為300 μg/L。在日本應用的BNP診斷截點遠小于上述數值，為254 μg/L，提示血漿NP水平與種族有一定的相關性[2]。因此我們不宜直接引用別國的數據。

當NP檢測結果大于診斷截點時表明AHF的可能性很大，小于排除截點時則表明AHF的可能性很小。介于兩者之間的濃度范圍被稱為“灰區”，當NP水平在灰區內或灰區范圍附近時，首先需要考慮是否存在腎功能損害、肥胖、年齡太大等因素影響。一過性肺水腫、左室上游原因導致的HF如急性二尖瓣狹窄、心包壓塞、縮窄性心包炎，可能使NP水平低于預期值。即使患者的臨床癥狀如充血性HF一樣嚴重，NP水平卻處于灰區甚至排除截點以下。

NP水平在決定患者是否住院治療、急診治療的程度及出院后隨訪的時間等問題上可能起著重要作用。急性呼吸困難的患者如BNP水平高于600 μg/L（特別是基線BNP水平低于100 μg/L）則應考慮住院治療。

AHF患者治療后NP水平在監測遠期預后方面優于入院時的NP水平，支持將患者出院時的NP水平作為反映住院期間HF治療是否充分的指標。目前認為，AHF治療后NT- proBNP較治療前下降30%是一個合理的目標；如果沒有基線時的NT- proBNP水平信息，也建議急性治療的目標為NT-proBNP＜4000 μg/L。如果治療后患者NT- proBNP水平未下降，則需加強治療措施和出院后的監測。

2.2 NP在慢性心衰（CHF）診斷、預后判斷和治療指導中的作用

NP可鑒別出沒有HF臨床征兆且左心室功能保留的患者，這類患者死亡或發生HF的潛在風險高。血漿中NP水平升高幅度與HF嚴重程度是一致的。當前，BNP已經被認為是HF臨床試驗中可替代硬終點的最可靠的標志物。在HF的各個階段，NP濃度升高的預后價值至少與傳統預測指標是相當的，濃度越高預后越差，呈線性模式。

Januzzi[3]回顧了利鈉肽與CHF相關的研究，給CHF患者的管理提供了一些建議。認為連續測定NP濃度比單次測定預后預測更具價值；應用NP時，應熟知各自應達到的目標濃度BNP 125 μg/L，NT-proBNP 1000 μg/L，越接近目標濃度，患者的風險越低；NT- proBNP升高或降低25%、BNP升高或降低40%是有生物學意義的變化，提示一個或多個影響利鈉肽釋放的因素發生顯著改變；若經治療NP未降到目標濃度以下，無論患者狀態如何穩定都不能放松監測；經治療最終患者的NP仍較高，則該患者預后不良，應考慮改變治療模式。

2.3 NP在冠心病及其他心臟病中的應用

有研究發現AMI患者入院后第3天的NT-proBNP與AMI發作后急性、慢性梗死面積及心肌功能相關。AMI亞急性期NT-proBNP＞1115μg/L表明整體與局部心肌功能未恢復。ACS患者入院最初24h內NT- proBNP水平最高，接下來的24h顯著下降，在以后的6個月內逐漸下降。不管入院時NT- proBNP濃度是多少，入院72h NT-proBNP＞250μg/L（推測BNP＞80μg/L）預示風險顯著增加[4]。

3 NP在臨床應中應注意的幾個方面

3.1 BNP與NT- proBNP的區別

BNP與NT- proBNP雖然臨床意義基本相同，但兩者血中的濃度相差很大，而且變化有不同步現象，各自的影響因素也有差別。在采集檢驗標本，分析檢驗結果時應加注意，特別是有些同時開展這兩個項目的醫院，更應引起注意，以免混淆。

3.2 影響心臟釋放NP的病理生理因素

NP升高除HF外，其他伴隨心內壓力增高的所有心臟條件，即許多夾雜癥，如CAD，瓣膜性疾病或孤立性心房顫動等都會導致NP升高。劇烈運動后可引起NP升高。NP水平升高還可能反映機體的應激狀態，包括敗血癥、肺病、腎功能不全等。腎功能不全還會因影響NP特別是NT- proBNP的排泄而引使NP升高。鈉鹽的攝入也會引響到NP水平[5]。有些嚴重HF患者，由于其心肌纖維化嚴重，其釋放BNP與NT- proBNP的能力會受到限制。

3.3 藥物對NP水平的影響

由于BNP具有利鈉、利尿、擴血管、拮抗RAAS和SNS的作用。所以，凡是參與促進這一神經內分泌軸激活的激素，如腎上腺素、糖皮質激素、甲狀腺素，都會引起NP水平升高。同樣，這些激素的拮抗劑及可使這些激素降低的藥物，如ACE-I抑制劑、腎上腺素拮抗劑和利尿劑等則會使NP濃度下降。另外，沙坦類、胺碘酮也會使其降低，而洋地黃類藥物會使其升高。外源性含BNP成分的藥物則對檢測結果有影響[6]。

3.4 判斷檢測結果是否“正常”要采用正確的參考值

NP水平應理解為一個連續的變量，雖然為了具體應用的簡單化，有必要設定臨床診斷臨界值。但臨界值的設定應考慮年齡、性別、肥胖和腎功能等，地域和種族差異也可能會影響NP的參考值。另外，不同的檢測系統中檢測結果有差別。建議各實驗室要根據自身檢測系統和應用人群確定參考值。

[1] 胡大一,楊振華.B型利鈉肽的臨床應用和最新進展[M].北京:北京科學技術出版社,2006:2.

[2] 楊躍進,趙雪燕.NT-proBNP在心血管疾病診斷中的應用進展[J].中華檢驗醫學雜志,2012,35:865-868.

[3] Januzzi JL Jr.The role of natriuretic peptide testing in guiding chronic heart failure management:review of available data and recommendations for use[J]. Arch Cardiovasc Dis,2012,105(1):40-50.

[4] 袁慧.關注BNP與NT- proBNP的臨床應用[J].中華檢驗醫學雜志,2012,35(10):872.

[5] 張真路,王文武,劉澤金.心血管疾病標志物—病理生理學及疾病治療中的應用[M].北京:人民衛生出版社,2011:345.

[6] 張真路.BNP和NT-proBNP結果判斷一定要結合臨床背景[J].中華檢驗醫學雜志,2012,35(10):874-877.

R541.6

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1671-8194（2013）16-0109-02