冠狀動脈旋磨術在老年人冠狀動脈鈣化病變介入治療中的應用

禚紅艷 趙學忠 郝守艷

(吉林大學白求恩第一醫院心血管內科，吉林 長春 130021)

老年人的冠脈病變大多數為鈣化病變，中重度鈣化病變是導致PCI手術失敗的主要危險因素，一些嚴重的鈣化病變，球囊無法擴張或支架難以通過，或支架植入后極易發生支架貼壁不良，導致冠脈支架內再狹窄與亞急性血栓形成。冠狀動脈旋磨術(RA)是利用高速旋轉(15×105～18×105r/min)的帶有鉆石顆粒的旋磨頭，通過機械力將冠狀動脈內膜鈣化斑塊磨蝕成微小顆粒，消除狹窄管腔的鈣化斑塊，擴大冠脈管腔，重建冠脈血運。嚴重鈣化的狹窄病變行介入治療時，冠狀動脈內旋磨術已成為首選的治療方法。但是冠脈旋磨術的手術風險大，操作技術復雜，可發生嚴重的并發癥〔1〕。高齡患者冠脈易發生嚴重鈣化病變;同時，高齡本身就是冠脈介入治療的危險因素之一。本文對32例老年人冠脈鈣化病變行冠脈旋磨術治療，并觀察其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年2月至2012年11月共22個月中我院經冠狀動脈造影(CAG)證實為冠狀動脈鈣化病變，并行RA的患者32例，其中，男21例，女11例，平均年齡(65.2±10.2)歲，其中年齡最大者為83歲。

1.2 方法

1.2.1 冠脈鈣化病變的診斷及分級 冠狀動脈鈣化病變是沿著血管走行的高密度條形影像。在向血管內注射造影劑之前或者造影劑從血管排除后，可以看見低密度的陰影，且此陰影位于冠脈走行軌跡上，該部位即是冠脈粥樣硬化斑塊處，如該部位有明顯的狹窄或閉塞，即可診斷為冠脈鈣化。鈣化的嚴重程度分級〔3〕:①無鈣化:無任何低密度陰影;②輕度鈣化;在心臟跳動時有較淡、較模糊的陰影，心臟不動時無陰影;③中度鈣化:在心臟跳動時可見較清楚、且較易看到的陰影，心臟不動時無陰影;④重度鈣化:在心臟跳動和不動時均可清楚看到陰影。

1.2.2 手術方法及圍術期用藥 術前準備:患者術前用藥與常規的經皮冠狀動脈介入(PCI)的術前準備基本相同。術前常規給予患者口服負荷量阿司匹林腸溶片300 mg，氯吡格雷300 mg或600 mg。手術過程:應用Seldinger法穿刺右橈動脈和(或)右股動脈，行冠狀動脈造影，冠脈狹窄程度采用計算機輔助測量，狹窄段與參考血管直徑(參考血管直徑等于病變近端和遠端正常血管直徑的平均值)比較，直徑減少≥75%者為冠脈介入治療標準，給予干預。旋磨開始前，冠脈內注射硝酸甘油200μg，預防血管痙攣。將旋磨導絲送至病變血管遠端，將旋磨導管沿導絲緩慢低速送至狹窄近端，然后以高速(16×105～20×105r/min)在病變處“啄食樣”推進，同時向灌注管內加壓注入灌注沖洗液，以減少摩擦，冷卻旋磨頭，同一病變部位一般旋磨3～5次，每次間隔10 s以上，直到旋磨頭通過病變后進行PTCA+支架植入治療。所有患者術后常規服用阿司匹林、氯吡格雷、調脂藥物等，其他藥物根據患者具體情況加用。

1.2.3 手術成功標準 術后冠脈管腔殘余狹窄小于20%，前向血流為TIMI 3級。無即刻并發癥:圍術期急性心肌梗死、死亡、冠脈穿孔及CABG。

1.2.4 術后隨訪 所有患者術后每個月各電話隨訪1次，共隨訪12個月，詢問是否有心絞痛發作、主要心血管事件(包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運重建)發生等，有臨床癥狀隨時就診。術后6～12個月建議患者復查冠狀動脈造影。

2 結果

2.1 一般資料 32例患者中，不穩定型心絞痛25例，急性心肌梗死5例，有陳舊性心肌梗死病史者6例。心血管危險因素:合并高血壓20例，高脂血癥7例，糖尿病6例，吸煙者13例。心臟功能指標:心臟彩色多普勒顯示左心功能正常(左心室射血分數＞50%)者27例，占84.375%，左心室射血分數＜50%者5例，占15.625%。

2.2 冠狀動脈造影結果 32例患者冠狀動脈造影示鈣化病變嚴重程度分級均為重度鈣化，其中三支病變24例，二支病變6例，單支病變2例。冠狀動脈造影證實為鈣化病變血管中左主干病變3處，前降支病變25處，回旋支病變10處，右冠狀動脈病變11處。

2.3 冠狀動脈旋磨術治療結果 32例行冠脈內旋磨術治療的患者，手術成功率96.88%(31/32)，冠脈血管狹窄程度由術前的(91.75±6.78)%降到＜2.8%。所有患者均聯合PCI術，其中30例植入支架，共植入74枚支架。手術過程中發生并發癥共2例，其中1例發生心臟停搏，給予人工胸外按壓及阿托品等藥物治療后恢復竇性心率;1例發生心室顫動，給予電除顫及相應藥物治療后緩解。手術失敗1例，該患者鈣化病變處硬，旋磨頭夾于鈣化病變處，故旋磨頭未能通過狹窄處，手術失敗。圍術期無急性心肌梗死、心源性死亡、冠脈穿孔、出血及急診冠脈旁路移植術(CABG)等并發癥。

2.4 術后隨訪結果 隨訪12個月，無1例再發心絞痛，無主要心血管事件發生(包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運重建等)。

3 討論

冠狀動脈鈣化病變分為內膜面鈣化、外膜或斑塊基底部鈣化〔4〕，內膜鈣化可導致管腔的狹窄，這種血管病變難以行常規PCI術，必須應用冠狀動脈旋磨術祛除內膜面的鈣化病變后，再施行球囊擴張和支架置入術，才能順利完成PCI術。國外有研究顯示對于冠脈鈣化復雜病變施行RA是一種安全、有效的技術〔5〕。但是鈣化病變進行旋磨術的操作技術復雜，風險性高，易并發冠脈穿孔、無復流等，導致急性心肌梗死、心源性死亡的嚴重并發癥，而老年人行冠脈旋磨術的更增加了這種風險的發生率。而我們的冠脈旋磨術聯合PCI術治療老年人冠脈鈣化病變是安全、有效的。

本研究32例行冠脈旋磨術的老年患者中，有5例急性心肌梗死，這些患者在處理罪犯血管后，仍反復出現心絞痛，故在術后6～9 d對其鈣化病變處進行旋磨治療，圍術期內均無急性心肌梗死、心源性死亡、冠脈穿孔、出血及急診CABG等并發癥的發生，有1例發生心臟驟停。因此，對于急性心肌梗死患者在急性期進行旋磨術治療的風險較大。

心力衰竭是冠脈介入治療的高風險因素之一。心力衰竭患者在介入治療中極易加重心衰、發生心源性猝死及惡性心律失常。本文中心功能不全者5例，占15.625%，均未出現上述嚴重并發癥，手術成功。這說明對于心力衰竭患者施行冠脈旋磨術治療也是安全的。有研究〔6〕認為，冠狀動脈鈣化斑塊經高速旋磨而成為極細微顆粒，大部分顆粒可通過毛細血管，經由肝、肺、脾中的吞噬細胞清除，對心臟血流動力學、心功能及室壁運動無明顯影響，但是對于病變節段較長(＞10 mm)及狹窄嚴重者，一次旋磨下的顆粒較多，可能會阻塞遠端毛細血管，并且由于旋磨頭的機械刺激，痙攣的發生率也高，尤其對于心功能較差的患者，他們的心功能儲備較差，對短暫缺血所致的心功能損傷耐受性低，極易發生無復流及冠脈痙攣。因此，在冠脈旋磨術治療中對于心功能較差的彌漫性鈣化病變患者要給予足夠的重視，避免發生無復流及冠脈痙攣。

本文32例鈣化病變均為重度鈣化，結果發現，對于老年人冠脈多支血管病變進行旋磨術治療是安全、有效的;對不同部位的血管鈣化病變進行旋磨術治療也是安全、有效的。對老年人的冠脈鈣化病變行旋磨術治療的手術風險較大，極易發生急性并發癥，本文有1例未成功，因為該例患者的冠脈鈣化病變處較硬，旋磨頭被夾在病變處，避免這一現象的發生應注意在操作過程中不能硬性地推進旋磨頭，而應“啄食樣”地推進，說明冠脈旋磨術的手術操作方式很重要。

其次，應強調旋磨頭的選擇，在選擇旋磨頭大小時，應考慮到患者的血管內徑、病變的形態、遠端血管床情況、左心室功能及其他血管的狀態。一般從較小的旋磨頭如1.25 mm的旋磨頭開始，酌情增大旋磨頭，當旋磨頭與血管直徑之比大于0.8時，急性并發癥如急性閉塞、冠脈痙攣及內膜撕裂的發生率明顯增高，而選擇0.5～0.6的比例較為適宜〔7〕。選擇此比例既能去除病變表面鈣化或纖維化斑塊，又避免了直徑過大的旋磨頭引起內膜撕裂、無復流、血管破裂及心功能下降，可獲得較高收益及較低的風險〔8〕。

另外，每次旋磨的時間間隔也是預防無復流等并發癥發生的重要因素。對于彌漫性病變患者進行多次旋磨時，每次旋磨都留有足夠的時間間隔(10 s以上)，以保證這些顆粒能被網狀內皮系統清除，避免微血管堵塞，同時，我們在術中使用旋磨加壓灌注沖洗液，該液體是在500 ml生理鹽水中加入肝素5 000 U、硝酸甘油2 mg、維拉帕米2.5 mg，在旋磨時持續經冠狀動脈加壓滴注，部分患者術前加服鈣離子拮抗劑，冠脈內注射硝酸甘油，以減少無復流及冠脈痙攣的發生。

最后，旋磨頭的轉速也是手術成功的關鍵，通常在16×105～20×105r/min，可將鈣化斑塊磨碎成極細小的顆粒，顆粒大小與轉速有關〔9〕。絕對避免在13×105r/min時工作，因低速旋磨會造成碎屑粗大，栓塞遠端血管。本文中使用的旋磨頭均為1.25～1.75 mm，旋磨頭大小與血管直徑之比均小于0.8，且旋磨轉速保持在14×105～18×105r/min，故急性并發癥的發生率較低，手術的安全性得到了提高。

我們32例患者經冠脈旋磨術后置入支架，隨訪12個月后，無1例再發心絞痛，無1例發生主要心血管事件。這說明冠脈旋磨術治療老年人鈣化病變的遠期安全性也較好。對于冠脈旋磨術遠期安全性的評價主要在于觀察術后支架內再狹窄率及重要的心血管事件(包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運重建)發生率。而支架內再狹窄是發生重要心血管事件的關鍵因素。鈣化病變經旋磨術后置入支架可降低術后再狹窄率〔10〕。冠狀動脈介入治療術后再狹窄的因素主要有:血管壁的彈性回縮、血管內膜的增厚、血管的重構。其中，血管壁的彈性回縮是術后再狹窄的主要機制。血管內膜的增厚是對冠脈內球囊擴張及旋磨裝置的損傷性反應。冠脈旋磨術是根據差異切割原理消除纖維化及鈣化斑塊〔11〕;實現病變部位管腔擴大、血管順應性提高、血管彈性回縮降低的目的，同時可以使嚴重鈣化病變的斑塊處血管腔內壁更加光滑。由此可見，冠脈旋磨術后置入支架可降低支架內再狹窄，因此可減少主要心血管事件的發生，從而提高了術后的遠期安全性。

綜上所述，冠狀動脈旋磨術聯合球囊擴張及支架置入術治療老年人冠狀動脈鈣化病變可以取得較高的手術成功率，圍術期并發癥少、術后隨訪主要心血管事件的發生率低，是治療老年人冠狀動脈鈣化病變安全、有效的介入治療手段。

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